Головна

трахеобронхоскопія

Дослідження трахеї і бронхів виробляють з діагностичною і лікувальною метою тими ж приладами, якими оглядають стравохід. Огляд дихальних шляхів може бути одноразовим або багаторазовим.

Діагностичний огляд трахеї і бронхів показаний у випадках дихальної дисфункції при наявності новоутворень, виникненні трахео свища, ателектазі (будь-якої локалізації) і т.д. З лікувальною метою трахеобронхоскопію в


оториноларингології застосовують головним чином при наявності сторонніх тіл і склероми, коли в подголосовой порожнини утворюються інфільтрати або мембрана з рубцевої тканини. В цьому випадку бронхоскопіческую трубку використовують як буж. У терапевтичної та хірургічної практиці трахеобронхоскопія є одним з основних заходів в лікуванні абсцедирующей пневмонії, абсцесу легкого.

Не меншу роль відіграє інструментальне дослідження легких в практиці лікування легеневого туберкульозу. Залежно від рівня введення трубки розрізняють верхню и нижню трахеобронхоскопію. При верхній трахеобронхоскопии трубку вводять через рот, глотку і гортань, при нижній - через попередньо сформований трахеотомічної отвір (тра-хеостому). Нижню трахеобронхоскопію проводять частіше дітям і особам, у яких вже є трахеостома.

На особливу увагу заслуговує методика знеболювання. В даний час перевагу слід віддавати загального знеболювання (наркоз), тим більше що на озброєнні лікаря є спеціальні дихальні бронхоскоп (система Фріделя). У дітей огляд трахеї і бронхів виробляють тільки під наркозом. У зв'язку з викладеним вище введення в наркоз здійснюють в операційній в положенні хворого лежачи на спині з закинутою головою. Наркоз дає анестезіолог. Переваги загальної анестезії перед місцевим знеболенням складаються в надійності знеболювання, виключення психічних реакцій у обстежуваного, релаксації бронхіального дерева та ін.

Методика введення трахеобронхоскопіческой трубки. Хворий знаходиться на операційному столі в положенні лежачи на спині з піднятим плечовим поясом і закинутою головою. Утримуючи пальцями лівої руки нижню щелепу при розкритому роті під контролем зору (через трубку бронхоско-па) вводять бронхоскоп через кут рота в його порожнину. Дистальний кінець трубки повинен бути розташований строго на середній лінії ротоглотки. Трубку повільно просувають уперед, отдавлівая мову і надгортанник. При цьому стає добре осяжній голосова щілина. Обертаючи ручкою, дистальний кінець трубки розгортають на 45 ° і вводять його в трахею через голосову щілину. Огляд починають зі стінок трахеї, потім досліджують область біфуркації. Під контролем зору трубку вводять по черзі в головні, а потім в часткові бронхи. Огляд трахеобронхіального дерева продовжують і при виведенні трубки. Видалення сторонніх тіл, взяття шматочків тканини для гістологічного дослідження проводять за допомогою спеціального набору щипців. Для видалення слизу або гною з бронхів використовують відсмоктування. Після цієї маніпуляції хворий повинен протягом 2 ч перебувати під наглядом лікаря, так як в цьому періоді можливе виникнення набряку гортані і стенотического дихання.


1.7. Схема запису історії хвороби в ЛОР-стаціонарі

Загальні положення.Найважливішим аспектом роботи лікаря в стаціонарі є ведення історії хвороби пацієнта. Це документ, в якому містяться всі необхідні відомості про хворого, розвитку його захворювання, результати клініко-лабо-раторно і інструментального обстеження, про обгрунтованість і ефективність обраного хірургічного та консервативного лікування. Історія хвороби має велике практичне, наукове і юридичне значення. У неї вносять всі дані, отримані при обстеженні та лікуванні хворого. Її слід вести послідовно і чітко, коротко і по суті, дотримуючись принципу "мінімальної достатності", тобто відображаючи в тексті не більше, але й не менше того, що необхідно для достатнього уявлення про хворого і його лікуванні. В історії хвороби відзначають час (день, місяць, рік, година) будь-якого запису. Скорочення слів в тексті історії хвороби, крім загальноприйнятих (тобто, тому що), неприпустимі. Всі записи в історії хвороби, а також підписи лікарів і медичних сестер повинні бути чіткими, розбірливими.

Титульний лист заповнюють при надходженні хворого в приймальне відділення. Хоча цей розділ історії хвороби оформляє медична сестра-реєстратор, лікар перевіряє цю інформацію і при необхідності вносить необхідні корективи. У розділі "Лікарська непереносимість (алергія)" не тільки слід вказати непереносимість окремих лікарських препаратів, харчових продуктів і т.д., але і відзначити характер спостережуваних при цьому небажаних реакцій. Запис в цій графі (так само, як і відмітка на титульному аркуші про групу крові і резус-приналежності пацієнта) повинна супроводжуватися розбірливою підписом лікуючого лікаря. припершому знайомстві з хворим необхідно також зробити відмітку в пункті 15 на 2-й сторінці титульного аркуша про непрацездатності пацієнта в період, що передував госпіталізації (наприклад, листок непрацездатності з ... по ..., або листка непрацездатності немає; група інвалідності).

Для хворого, госпіталізованого за екстреними показаннями, обов'язкова запис лікаря приймального відділення з обґрунтуванням необхідності екстреної госпіталізації і лікування в умовах стаціонару. Цей запис має містити скарги хворого, історію справжнього захворювання, короткі відомості з анамнезу життя, об'єктивні дані огляду, діагноз, перелік і обґрунтування необхідних досліджень і лікувальних маніпуляцій або хірургічних втручань, які виконуються негайно в приймальному відділенні (відповідно до інструкції Міністерства охорони здоров'я РФ про обов'язкові дослідженнях приЛ ОР-захворюваннях).

Необхідною передумовою будь-якого медичної


ського втручання на всіх етапах перебування хворого в стаціонарі є інформована добровільна його згоду (Стаття 31 "Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян"). Ця згода має бути засноване на отриманої від медичного працівника в доступній для розуміння формі достатньої інформації про можливі варіанти медичного втручання, передбачуваних методах діагностики та лікування і наслідки їх застосування для здоров'я. У лікувальних відділеннях I МКЛ м Москви прийнято документально підтверджувати це згоду підписом хворого в історії хвороби.

Законодавчо встановлений конкретний вік - 15 років, після досягнення якого пацієнт має право самостійно приймати рішення без повідомлення батьків, тобто сам може реалізувати своє право на дачу такої згоди (стаття 32 "Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян"). Згода на медичне втручання щодо осіб, які не досягли віку 15 років, дають їх батьки (опікуни). Незнання цього положення лікарями (особливо хірургічних спеціальностей) може привести до порушення прав людини (хворого або його опікуна). Згода на медичне втручання у громадян, визнаних у встановленому законом порядку недієздатними (алкоголізм, психічні розлади, старече слабоумство і т.п.), дають їх законні представники - опікуни - після подання ним відомостей про стан здоров'я пацієнта. При відсутності законних представників рішення про медичне втручання приймає консиліум, в разі неможливості зібрати консиліум за ур-гентной патології - безпосередньо лікуючий (черговий) лікар з наступним повідомленням посадових осіб лікувально-профілактичного закладу та законних представників хворого.

Не допускається розголошення відомостей про хворого, що становлять лікарську таємницю (стан здоров'я, особливості операції, результати аналізів, прогноз захворювання і ін.) Без згоди пацієнта (стаття 61 "Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян").

У відділенні хворий, госпіталізований з екстреними показаннями, повинен бути оглянутий черговим лікарем стаціонару при вступі. В історії хвороби роблять короткий запис з викладенням основних скарг, анамнезу захворювання, ЛОР-статусу і загального статусу пацієнта. Вказують мету надходження хворого в відділення, при показаннях проводять невідкладне загальне і лабораторне дослідження згідно з інструкцією МОЗ РФ про обов'язкові дослідженнях, роблять лікарські призначення по лікуванню пацієнта, заповнюють графу 9 "Попередній діагноз (діагноз при надходженні)" стандартного титульного аркуша.

Лікуючий лікар у відділенні оглядає хворого в день


 надходження (якщо в відділення він доставлений до 14.00 робочого дня) і не пізніше 2-го дня з моменту надходження, коригує лікарські призначення. В цей же час хворого оглядає завідувач відділенням і при необхідності консультант. Клінічний діагноз проставляють у відповідній графі на титульному аркуші історії хвороби не пізніше 3 діб з дня надходження хворого, за винятком випадків, складних у діагностичному відношенні (в графу 10 вносять все Л ОР-діагнози).

Остаточний (заключний) діагноз проставляє лікар-куратор при виписці хворого, причому в графу 11 вносять: а) основний діагноз (один), з приводу тсоторого проводилося лікування і визначилися результат і час лікування; б) супутні ЛОР-діагнози. Супутній загальний діагноз, що відображає патологію інших органів і систем, вносять в графу 11 в. У графі 116 записують ускладнення захворювання (які, коли виникли). У графу 13 вносять інформацію про хірургічне втручання (яке, коли), про які розвинулися ускладнення.

Завідувач відділенням оглядає хворих при надходженні, разом з лікуючим лікарем встановлює клінічний діагноз, визначає план обстеження і лікування. Напередодні перед операцією завідувач знову оглядає хворого і підписує передопераційний епікриз. В подальшому, проводячи щотижневі обходи хворих відділення, завідувач вносить необхідні корективи щодо ведення хворих, що знаходить відображення в історії хвороби. Нарешті, хворого завідувач оглядає перед випискою, про що в історії хвороби лікар робить відповідний запис. У складних клінічних випадках лікар і завідувач відділенням вживають заходів для виклику консультантів (невропатолога, офтальмолога та ін.), Організовують консиліум спільно з завідувачем кафедри або його заступниками (професором, доцентом) з лікувальної роботи. Завідувач відділенням як посадова особа несе повну юридичну відповідальність за лікування і перебування хворого у відділенні.

Лікарі змінного складу (навчаються клінічні ординатори, інтерни, лікарі на робочому місці) ведуть клінічну документацію тільки під керівництвом завідувача відділенням і лікарів постійного складу (старшого ординатора, штатних лікарів, викладачів кафедри). Огляд хворих, всі лікувальні заходи, в тому числі і хірургічні, лікарі змінного складу виконують тільки під керівництвом і за участю лікаря постійного складу.

Лікарі (штатні та кафедральні) оглядають хворих щодня, чітко відображаючи в щоденникових записах динаміку стану хворого і лікувальні призначення. У складних клінічних випадках і в перші 3 дні після хірургічного втручання роблять більш докладні записи. якщо з-


за тяжкості стану виникає необхідність динамічного спостереження протягом доби, черговий лікар робить повторні записи в історії хвороби, що відображають зміну стану хворого і характер проведених лікувальних заходів. Щотижня обходи хворих клініки і клінічний розбір в складних випадках здійснюють завідувач кафедрою і його заступники. Їхні висновки і рекомендації лікуючий лікар фіксує в історії хвороби.

Схема історії хвороби.Огляд лікарем спільно з завідувачем відділення.

Дата і час огляду. скарги: 1) на стан ЛОР-орга-нів; 2) на стан інших органів і систем.

Анамнез захворювання. анамнез суб'єктивний (Зі слів хворого): перші ознаки і час початку ЛОР-захворювання, динаміка його перебігу, характер попереднього лікування, його ефективність (докладно); якщо раніше проводилося хірургічне лікування, по можливості вказати його обсяг.

Анамнез об'єктивний: 1) дані за довідками, рентгенограммам і іншим документам по ЛОР-захворювання; 2) той же по інших захворюваннях.

Анамнез життя. Відомості про спадковість, коротко - про наявні захворюваннях інших органів і систем (цукровий діабет, психічні захворювання, ураження серцево-судинної системи і т.д.), перенесені інфекційні захворювання (туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит, СНІД або ВІЛ-інфікованість) , про умови праці та побуту, про шкідливі звички (вживання наркотиків, токсикоманія, куріння, споживання алкоголю і ін.). Відзначають наявність алергічних проявів (непереносимість ліків, окремих харчових продуктів, бронхіальна астма, набряк Квінке, екзема, алергічний риніт) як у самого хворого, так і у його батьків і дітей. Вказати, чи отримував раніше хворий лікування кортикостероїдними препаратами.

Справжній стан (status praesens). Загальний стан (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий). Положення хворого (активне, пасивне, вимушене). Статура (нормостеническое, гіперстенічний, астенічний). Харчування (підвищений, знижений, нормальне). Шкірні покриви і видимі слизові оболонки: колір (блідо-рожевий, синюшний, жовтяничний, блідий, землистий); наявність пігментації, висипань, телеангіоектазій, рубців, трофічних змін. Підшкірна жирова клітковина (розвиток, місця найбільшого відкладення жиру), набряки (локалізація, поширеність, вираженість). Периферійні лімфатичні вузли: локалізація пальпованих лімфатичних вузлів, їх величина, консистенція, болючість, рухливість, зрощення між собою і з навколишніми тканинами, стан шкіри над вузлами. Нервова система. Свідомість (ясне, сплутана). наявність


 неврологічних розладів. Менінгеальна і вогнищева симптоматика. Функції черепних нервів: гострота зору, диплопія, птоз, обсяг рухів очних яблук, реакція зіниць на світло, симетричність носогубних складок при оскалі зубів; становище мови при висовиваніі.

Стан психіки. Орієнтування в місці, часу і ситуації, відповідність інтелекту віком.

Опорно-руховий апарат (Стан м'язів, кісток, суглобів).

Система органів кровообігу. Аускультативно тони серця, ритм, артеріальний тиск, пульс.

Система органів дихання. Частота дихальних рухів. При наявності задишки вказати її характер (інспіраторна, експіраторна, змішана). Перкусія легких (звук ясний легеневий, притуплений, коробковий, тимпанічний). Аускультативно: легеневе дихання ослаблене, посилене; везикулярне, жорстке, бронхіальне.

Органи травлення. Пальпація та перкусія органів черевної порожнини (печінка, селезінка). Фізіологічні відправлення.

Сечостатева система. Дизуричні розлади, визначення симптому Пастернацького.

Ендокринна система. Збільшення або зменшення маси тіла, спрага, відчуття голоду, відчуття жару, озноб, м'язова слабкість, блиск очей. Пальпація щитовидної залози (величина і консистенція, болючість).

ЛОР-органів. При зовнішньому огляді звертають увагу на зовнішній вигляд ЛОР-органів. Відзначають зміни форми зовнішнього носа, області проекції на обличчя стінок лобових і верхньощелепних пазух, вушної раковини, шиї (наприклад, "є западання спинки носа в кістковому відділі", "зміщення піраміди носа вправо" і т.д.). Перед ендоскопією відповідного ЛОР-органу пальпируют регіонарні лімфатичні вузли, передні і нижні стінки лобних пазух, місця виходу першої та другої гілок трійчастого нерва, передні стінки верхньощелепних пазух, хрящі гортані і т.д. Послідовно досліджують все ЛОР-органів.

Ніс і навколоносових пазух. Носове дихання досліджують за допомогою проби з ваткою, що дозволяє оцінити його як вільний або утруднене (утруднений вдих або вьщох). При необхідності проводять рінопневмометрію.

При наявності скарг на розлад нюху виконують одоріметрію за допомогою набору пахучих речовин: 0,5% розчин оцтової кислоти (№ 1), 70% розчин етилового спирту (№ 2), настоянка валеріани (№ 3), нашатирний спирт (№ 4). Для більш точного дослідження нюху використовують ольфак-тометри.

передню риноскопию проводять послідовно спочатку


праворуч, потім ліворуч. Окремо для тієї та іншої сторони реєструють стан передодня порожнини носа, звертають увагу на вигляд слизової оболонки (колір, блиск, вологість), розташування перегородки носа (при наявності деформації вказують її характер, локалізацію, вираженість, переважне зміщення в ту чи іншу сторону), розміри носових раковин, ширину просвіту носових ходів, на наявність в їх просвіті виділень і його характер (слизовий, гнійний, геморагічний секрет, кірки). При необхідності визначають скоротливу здатність слизової оболонки носа при анемизации.

носоглотка (Епіфарінгоскопіі). Носоглотку оглядають при задній риноскопії або за допомогою ендоскопа. Відзначають стан слизової оболонки, глоткової (аденоїди I, II або III ступеня, ознаки аденоидита) і трубних мигдаликів, глоткового отвору слухової труби, вид заднього краю сошника, просвіт хоан, задні кінці носових раковин, наявність і характер виділень в задніх відділах носових ходів. При необхідності проводять пальцеве дослідження.

при ороскопіі звертають увагу на стан слизової оболонки порожнини рота, зубів і ясен (наявність і вираженість зубного карієсу, пародонтозу, періодонтиту), вивідних проток слинних залоз.

ротоглотка {Мезофарингоскопия). Слизова оболонка (колір, блиск, вологість), стан піднебінних дужок (гіперемія-рова, інфільтровані, набряклі, спаяні з мигдалинами), розмір піднебінних мигдалин (за дужками, гіпертрофія I, II, III ступеня), їх поверхню (гладка або горбиста) , стан лакун (не розширені або розширені), наявність в них патологічного секрету (при натисканні виділяються казеозние, гнійні пробки, рідке, густе гнійне виділення), стан слизової оболонки і лімфоїдних утворень задньої стінки глотки. Функція ковтання: оцінюють симетричність і рухливість м'якого піднебіння.

гортаноглотка (Гіпофарингоскопія). Симетричність стінок глотки (грушовидних кишень), наявність слинних "озер" або сторонніх тіл, розмір і стан язикової мигдалини. Ямки надгортанника в нормі вільні.

Гортань. У нормі гортань правильної форми, пасивно рухома, симптом хрускоту хрящів виражений. Пальпація регіонарних лімфатичних вузлів. При непрямій ларингоскопії оцінюється стан слизової оболонки надгортанника, черпалонадгортанних і вестибулярнихскладок, області чер-паловідних хрящів, межчерпаловидного простору. У нормі вона рожевого кольору, волога, блискуча, з гладкою поверхнею. Голосові складки перламутрово-сірі, при фонації симетрично рухомі, повністю змикаються, при вдиху голосова щілина широка (в нормі від 15 до 19-20 мм), подго-


 лосовая порожнину вільна. Голос гучний, дихання вільне. Патологію конкретно відзначають і характеризують.

вуха {Отоскопія). При зовнішньому огляді послідовно відображають форму вушних раковин, наявність запальних інфільтратів, ран в привушної області, змін з боку раковин і зовнішніх слухових проходів. Оцінюється болючість при пальпації привушної області, козелка і зовнішнього слухового проходу.

Отоскопію виконують спочатку на стороні здорового, потім ураженого вуха; якщо обидва вуха турбують пацієнта, то починають з того, де немає виділень. Оцінюють характер і кількість виділень в зовнішньому слуховому проході (виділення слизової, гнійне, геморагічне, в кількості 1-2 ватників і більш, без запаху або з іхорозним запахом), ширину і форму зовнішнього слухового проходу (наявність запальних змін шкіри, сірчані маси, екзостоз , нависання задньо-верхньої стінки).

при описі барабанної перетинки (Mt) звертають увагу на її колір (в нормі сіра з перламутровим відтінком) і розпізнавальні пункти: короткий (латеральний) відросток і рукоятка молоточка, світловий конус, передня і задня молоточкові складки. При патології Ml може бути гипе-ремірована, інфільтрована, втягнута або вибухає, потовщена, світловий конус вкорочений або відсутній. При наявності перфорації визначають її розміри, локалізацію, форму, тип (крайова, ободковая); зяюча або є пульсуючий рефлекс. Іноді через велике перфораційні отвір видно освіти барабанної порожнини (потовщена слизова оболонка, грануляції, залишки слухових кісточок і т.д.).

Якщо у хворого скарг на стан слуху немає, досліджують сприйняття шепітної мови, результат фіксують для кожного вуха в формі ШР AD і AS 6 м. У тому випадку, якщо слух знижений і при наявності виявленої патології вуха обов'язково треба скласти слуховий паспорт, досліджувати барофункція слухових труб. При наявності скарг на запаморочення і розлад рівноваги досліджують вестибулярную функцію і результати вносять в паспорт реєстрації функціонального дослідження вестибулярного аналізатора.

Результати дослідження слуху шепотной і розмовною мовою, а також камертонами вносять в слуховий паспорт (схема заповнення слухового паспорта представлена ??в розділі 1.4.1).

У тому випадку, якщо є відхилення при виконанні вестибулярних тестів, додатково проводять калорическую і обертальну проби, а при наявності розладів рівноваги - стабілометра. Результати вестибулометричних дослідження лікар-вестибулології аналізує і робить висновок.




Попередня   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16   Наступна

УДК 616.21 / 28 (075.8) ББК 56.8 П14 | Глава 1. Методи дослідження ЛОР-органів ... ... 16 | Глава 8. Основні лікарські засоби, що застосовуються в | Коротка історія ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ | Методика дослідження глотки | фурункул носа | екзема носа | відмороження | носові кровотечі | гострий риніт |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати