Головна

Дослідження слуху з використанням електричної апаратури.

  1. Part2. ДОСЛІДЖЕННЯ, ПРОПОЗИЦІЇ І ЗУСТРІЧНІ ПРОПОЗИЦІЇ, обміни.
  2. VII. Порядок обліку комунальних послуг з використанням приладів обліку, підстави і порядок проведення перевірок стану приладів обліку і правильності зняття їх показань
  3. VII. Порядок обліку комунальних послуг з використанням приладів обліку, підстави і порядок проведення перевірок стану приладів обліку і правильності зняття їх показань
  4. Авторознавчу дослідження документів
  5. Аналіз, прогнозування та дослідження ринку
  6. Біохімічне дослідження крові.
  7. Боротьба з чутками

Сукупність методів, заснованих на використанні електро-


               
   
 
     
       
 
 
 

акустичної апаратури, позначають терміном "Аудіомет-рія". Ці методи дають можливість всебічно оцінити гостроту слуху, характер і рівень його поразки при різних захворюваннях. Застосування електричної апаратури дозволяє дозувати силу звукового подразника в загальноприйнятих одиницях - децибелах (дБ), проводити дослідження слуху у хворих з вираженою приглухуватістю, використовувати діагностичні тести.

Аудіометр є електричним генератором звуків, що подає відносно чисті звуки (тони) як через повітря, так і кістка. Клінічним аудіометром досліджують пороги слуху в діапазоні від 125 до 8000 Гц. В даний час з'явилися аудіометри, що дозволяють досліджувати слух в розширеному діапазоні частот - до 18-20 кГц. Зокрема, в нашій країні використовують вдосконалені аудіометри типу GSI-61 (США, фірма "Ассомед"). З їх допомогою виконують аудіо-метрію в розширеному діапазоні частот - до 20 кГц по повітрю. За допомогою перетворювача подається звуковий сигнал можна посилювати до 100-120 дБ при дослідженні повітряної і до 60 дБ при дослідженні кісткової провідності. Гучність регулюється зазвичай ступенями по 5 дБ, в деяких аудіометр - більш дробовими ступенями починаючи з 1 дБ.

З психофізіологічної точки зору різноманітні ау-діометріческіе методи ділять на суб'єктивні та об'єктивні.

Суб'єктивні аудіометричні методики. Вони знаходять найбільш широке застосування в клінічній практиці, базуються на суб'єктивних відчуттях хворого і свідомої, яка залежить від його волі, відповідної реакції. Об'єктивна, або рефлекторна, аудіометрія грунтується на рефлекторних безумовних і умовних відповідь реакції обстежуваного, що виникають в організмі при звуковому впливі і не залежать від волі хворого.

З урахуванням того, яким подразником користуються при дослідженні звукового аналізатора, розрізняють такі суб'єктивні методи, як тональна порогова і надпорогова аудіометрія, метод дослідження слухової чутливості до ультразвуку, мовна аудіометрія.

Тональну порогову аудіометрію виконують з метою визначення порогів сприйняття звуків різних частот при повітряному і кістковому проведенні. За допомогою повітряного і кісткового телефонів визначають граничну чутливість органу слуху до сприйняття звуків різних частот. Результати дослідження заносять на спеціальну бланк-сітку, яка дістала назву "аудиограмма".

Аудіограма є графічним зображенням порогового слуху. Аудіометр сконструйований так, що він показує втрату слуху в децибелах в порівнянні з нормою. Нормальні пороги слуху для звуків усіх частот як по повітряній, так і


Мал. 1.15. Аудіограма при порушенні звукопроведення (кондукгівная форма приглухуватості).

кісткової провідності відзначені нульовою лінією. Таким чином, тональна порогова аудиограмма насамперед дає можливість визначити гостроту слуху. За характером порогових кривих повітряної та кісткової провідності і їх взаємозв'язку можна отримати і якісну характеристику слуху хворого, тобто встановити, чи є порушення звукопроведенія, звуковосприятия або змішане (Комбіноване) поразку.

при порушення звукопроведення на аудіограмі відзначається підвищення порогів слуху по повітряній провідності переважно в діапазоні низьких і середніх частот і в меншій мірі - високих (рис. 1.15). При цьому слухові пороги по кісткової провідності зберігаються досить хорошими, між граничними кривими кісткової і повітряної провідності є значний так званий кістково-воздуш-ний розрив.

при порушення звуковосприятия повітряна і кісткова провідність уражаються однаковою мірою, кістково-воздуш-ний розрив практично відсутня (рис. 1.16). У початкових стадіях страждає переважно сприйняття високих тонів, а в подальшому це порушення проявляється на всіх частотах; відзначаються обриви порогових кривих, тобто відсутність сприйняття на ті чи інші частоти.

Змішана, або комбінована, туговухість характеризується наявністю на аудіограмі ознак порушення звукопроведення і звуковосприятия (рис. 1.17). Поряд з підвищенням порогів слуху при кістковому проведенні є кістково-воздуш-ний розрив, коли втрата слуху при повітряної провідності перевершує втрату при кістковому проведенні.

Тональна порогова аудіометрія дозволяє визначити ураження звукопровідного або звуковоспринимающего відділів слухового аналізатора лише в найзагальнішому вигляді, без конкретнішою локалізації. Уточнення форми приглухуватості виробляють за допомогою додаткових методів: надпороговой, мовної та шумовий аудиометрии.

Зональна надпорогова аудіометрія. призначені-


           
   
 
 
 
   

 Мал. 1.16. Аудіограма при порушенні звуковосприятия (нейросенсор-ва форма приглухуватості).
 Мал. 1.17. Аудіограма при змішаній формі приглухуватості.

чена для виявлення феномена прискореного наростання гучності (Фунг - у вітчизняній, феномен рекрутування, recruitment phenomenon - в іноземній літературі), наявність якого зазвичай свідчить про поразку рецеп-раторних клітин спірального органу, тобто про внутріуліт-ковом ураженні слухового аналізатора. У пацієнта з пониженням гостроти слуху розвивається підвищена чутливість до гучних (надпороговой) звуків. Він зазначає неприємні відчуття в хворому вусі, якщо з ним голосно розмовляють або різко посилюють голос. Запідозрити наявність Фунг можна при клінічному обстеженні. Про нього свідчать скарги на непереносимість гучних звуків, особливо хворим вухом, наявність дисоціації між сприйняттям шепітної і розмовної мови (шепотную мова хворий зовсім не сприймає або сприймає у раковини, тоді як розмовну чує на відстані більше 2 м); при проведенні досвіду Ве-бера виникає зміна або раптове зникнення ла-тералізаціі звуку, при ка

мертональном дослідженні раптово припиняється чутність камертона при повільному віддаленні його від хворого вуха.


Методи надпороговой аудиометрии (їх понад 30) дозволяють прямо або побічно виявляти Фунг. Найбільш поширеними серед них є класичні методи: Люшера - Визначення диференціального порога сприйняття інтенсивності звуку, вирівнювання гучності по Фоулер (при одно-


сторонньої приглухуватості), індекс малих приростів інтенсивності (ІМГ1І, частіше позначається як SISI-mecm). У нормі диференційний поріг інтенсивності звуку дорівнює 0,8-1 дБ, про наявність Фунг свідчить його зменшення нижче 0,7 дБ.

Дослідження слухової чутливості до ультразвуку. У нормі людина сприймає ультразвук при кістковому проведенні в діапазоні частот до 20 кГц і більше. Якщо туговухість не пов'язана з ураженням равлики [невринома напередодні-но-улиткового (VIII) нерва, пухлини мозку та ін.], Сприйняття ультразвуку зберігається таким же, як в нормі. При ураженні равлики підвищується поріг сприйняття ультразвуку.

Мовна аудіометрія. На відміну від тональної дозволяє визначити соціальну придатність слуху у хворого. Метод є особливо цінним в діагностиці центральних поразок слуху.

Мовна аудіометрія заснована на визначенні порогів розбірливості мови. Під розбірливість розуміють величину, яка визначається як відношення числа правильно понятих слів до загальної кількості прослуханих, висловлюють її в процентах. Так, якщо з 10 представлених на прослуховування слів хворої правильно розібрав все 10, це буде 100% розбірливість, якщо правильно розібрав 8, 5 або 2 слова, це буде відповідно 80, 50 або 20% розбірливості.

Дослідження проводять в звукоізольованому приміщенні. Отримані результати записують на спеціальних бланках у вигляді кривих розбірливості мови, при цьому на осі абсцис відзначають інтенсивність мови, а на осі ординат - відсоток правильних відповідей. Криві розбірливості розрізняються при різних формах приглухуватості, що має диференційно-діагностичне значення.

Об'єктивна аудіометрія. Об'єктивні методи дослідження слуху засновані на безумовних і умовних рефлексах. Таке дослідження має значення для оцінки стану слуху при ураженні центральних відділів звукового аналізатора, при проведенні трудової і судово-медичної експертизи. При сильному раптовому звуці безумовними рефлексами є реакції у вигляді розширення зіниць (завитковому-зіничний рефлекс, або ауропуппілярний), закривання століття (ауропальпебральний, мігательний рефлекс).

Найчастіше для об'єктивної аудіометрії використовують шкір-но-гальванічну і судинну реакції. Шкірно-гальвані-ний рефлекс виражається в зміні різниці потенціалів між двома ділянками шкіри під впливом, зокрема, звукового роздратування. Судинна реакція полягає в зміні тонусу судин у відповідь на звукове подразнення, що реєструється, зокрема, за допомогою плетизмографии.

У маленьких дітей частіше реєструють реакцію при ігровий аудіометрії, поєднуючи звукове роздратування з появою кар


 тинки в момент натискання дитиною кнопки. Подаються спочатку гучні звуки змінюють більш тихими і визначають слухові пороги.

Найбільш сучасним методом об'єктивного дослідження слуху є аудіометрія з реєстрацією слухових викликаних потенціалів (СВП). Метод заснований на реєстрації викликаних в корі великого мозку звуковими сигналами потенціалів на ЕЕГ. Його можна використовувати у дітей грудного та молодшого віку, у психічно неповноцінних осіб і осіб з нормальною психікою. Оскільки відповіді на ЕЕГ на звукові сигнали (зазвичай короткі - до 1 мс, звані звуковими клацанням) дуже малі - менше 1 мкВ, для їх реєстрації користуються усреднением за допомогою комп'ютера.

Більш широко застосовують коротколатентних слухові викликані потенціали (КСВП), що дають уявлення про стан окремих утворень підкіркового шляху слухового аналізатора (переддверно-улітковий нерв, равликів ядра, оливні ядра, латеральна петля, горбки пластинки даху середнього мозку). Але КСВП не дають скільки-небудь повного уявлення про реакції на стимул певної частоти, так як сам стимул повинен бути коротким. В цьому відношенні більш інформативні дліннолатентних слухові викликані потенціали (ДСВП). Вони реєструють відповіді кори великого мозку на порівняно тривалі, тобто мають певну частоту, звукові сигнали. Їх можна використовувати для виведення слуховий чутливості на різних частотах. Це особливо важливо в педіатрії, коли звичайна аудіометрія, заснована на усвідомлених відповідях пацієнта, не може бути застосована.

Імпедансна аудіометрія - це один з методів об'єктивної оцінки слуху, заснований на вимірюванні акустичного опору звукопровідногоапарату. У клінічній практиці використовують два види акустичної импедансометрии - тімпанометр і акустичну рефлексометри.

Тимпанометрия полягає в реєстрації акустичного опору, яке зустрічає звукова хвиля при поширенні щодо акустичної системи зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха, при зміні тиску повітря в зовнішньому слуховому проході (зазвичай від +200 до -400 мм вод.ст.). Крива, що відображає залежність опору від тиску, отримала назву тимпанограм. Різні типи тимпано-метричних кривих відображають нормальне або патологічний стан середнього вуха (рис. 1.18).

Акустична РЕФЛЕКСОМЕТРІЯ заснована на реєстрації змін податливості звукопроводящей системи, що відбуваються при скороченні стремена м'язи. Викликані звуковим стимулом нервові імпульси по слуховим шляхах доходять до верхніх Оливній ядер, де переключаються на моторне ядро


Мал. 1.18.Типи тімпанометріческіх кривих (по Джергером).

а - в нор.ме; б - при ексудативному отиті; в - при розриві ланцюга слухових

кісточок.

лицьового нерва і доходять до стремена м'язи. Скорочення м'язів відбувається з обох сторін. У зовнішній слуховий прохід вводять датчик, який реагує на зміну тиску (обсягу). У відповідь на звукову стимуляцію генерується імпульс, що проходить по описаній вище рефлекторну дугу, в результаті чого скорочується стременцевий м'яз і починає рухатися барабанна перетинка, змінюється тиск (обсяг) в зовнішньому слуховому проході, що і реєструє датчик. У нормі поріг акустичного рефлексу стремена становить близько 80 дБ над індивідуальним порогом чутливості. При нейро-сенсорної приглухуватості, що супроводжується Фунг, пороги рефлексу значно знижуються. При кондуктивної приглухуватості, патології ядер або стовбура лицьового нерва акустичний рефлекс стремена відсутня на стороні поразки. Для диференціальної діагностики ретролабірінтних поразки слухових шляхів велике значення має тест розпаду акустичного рефлексу.

Таким чином, існуючі методи дослідження слуху дозволяють орієнтуватися в вираженості приглухуватості, її характер і локалізації ураження слухового аналізатора. прийнята міжнародна класифікація ступенів приглухуватості заснована на усереднених значеннях порогів сприйняття звуків на мовних частотах.

 ступінь приглухуватості  Середнє значення пороговслишімості на мовних частотах (ДБ)  
 
I  26-40  
 II  41-55  
 III  56-70  
 IV  71-90  
 глухота  > 91  

1.4.2. Дослідження функції вестибулярного аналізатора

Обстеження хворого завжди починають з з'ясування скарг і анамнезу життя і захворювання. Найбільш характерні скарги на запаморочення, розлад рівноваги, що виявляється порушенням ходи і координації, нудоту, блювоту, запаморочення, пітливість, зміна кольору шкірних покривів і т.д. Ці скарги можуть бути постійними або з'являтися періодично, мати "швидкоплинний" характер або тривати кілька годин або днів. Вони можуть виникати спонтанно без видимої причини або під впливом конкретних факторів зовнішнього середовища і організму: в ~ транспорті, оточенні рухомих предметів, при перевтомі, рухової навантаженні, певному положенні голови і т.д.

Зазвичай при вестибулярному генезі скарги чіткі. Наприклад, при запамороченні хворий чітко відчуває ілюзорне зміщення предметів або свого тіла, при ходьбі такі відчуття ведуть до падіння або похитування. Нерідко хворі називають запамороченням потемніння або поява мушок в очах, особливо при нахилах і при переході з горизонтального положення у вертикальне. Ці явища зазвичай пов'язані з різними ураженнями судинної системи, перевтомою, загальним ослабленням організму і ін.

Вестибулометрія включає виявлення спонтанної симптоматики, проведення та оцінку вестибулометричних проб, аналіз і узагальнення отриманих даних. До спонтанним вестибулярним симптомів відносяться спонтанний ністагм, зміна тонусу м'язів кінцівок, порушення ходи.

Спонтанний ністагм. Його досліджують в положенні сидячи або лежачи на спині. При цьому випробуваний стежить за пальцем лікаря, віддаленим від очей на відстань 60 см, палець переміщається послідовно в горизонтальній, вертикальній і діагональної площинах. Відведення очей не повинна перевищувати 40-45 °, так як перенапруження очних м'язів може супроводжуватися сіпанням очних яблук. При спостереженні ністагму доцільно використовувати окуляри великого збільшення (+20 діоптрій) для усунення впливу фіксації погляду. Оториноларингологи для цієї мети застосовують спеціальні окуляри Френцеля; ще чіткіше спонтанний ністагм виявляється при електроністагмографію.

При обстеженні хворого в положенні лежачи на спині голові і тулубу надають різне становище, при цьому у деяких хворих спостерігають появу ністагму, що позначається як позиційний ністагм (Ністагм положення). Позиційний ністагм частіше має центральний генез, в ряді випадків його пов'язують з порушенням функції отолітової рецепторів, з патологічною импульсацией від шийних рецепторів.


У клініці ністагм характеризують по площині (Горизонтальний, сагітальний, копіювальний), напрямку (Вправо, вліво, вгору, вниз), по силі (I, II або III ступеня), швидкості коливальних циклів (Живий, млявий), амплітуді (Дрібно-, середньо- або великорозмашистий), ритму (Ритмічний або диз-ритмічний), а для індукованого ністагму - ще й по тривалості (В секундах).

За силою ністагм вважається / ступеня, якщо він виникає тільки при погляді в сторону швидкого компонента; // степет _ При погляді не тільки в сторону швидкого компонента, а й прямо; /// ступінь спостерігається не тільки в перших двох положеннях очей, але і при погляді в бік повільного компонента. Вестибулярний ністагм зазвичай не змінює свого напрямку, тобто в будь-якому положенні очей його швидкий компонент спрямований в одну і ту ж сторону. Про екстралабірінтном (центральному) походження ністагму свідчить його ундулирующий характер, коли не можна виділити швидку і повільну фази. Вертикальний, діагональний, різноспрямований (змінює напрямок при погляді в різні боки), конвергірующій, монокулярний, несиметричний (неоднаковий для обох очей) ністагм характерний для порушень центрального генезу.

Тонічні реакції відхилення рук. Їх досліджують при виконанні вказівних проб (пальценосовой, пальці-пальці-вої), проби Водак-Фішера.

Вказівні проби. При виконанні пальценосовой проби випробуваний розводить в сторони руки і спочатку при відкритих, а потім при закритих очах намагається доторкнутися вказівними пальцями до кінчика свого носа. При нормальному стані вестибулярного аналізатора хворий виконує завдання без утруднень. Роздратування одного з лабіринтів призводить до промахивания обома руками в протилежну сторону (у бік повільного компонента ністагму). При локалізації ураження в задній черепній ямці (наприклад, при патології мозочка) хворий промахується однією рукою (на стороні захворювання) в "хвору" сторону.

при пал'це-пал'цевой пробі пацієнт черзі правою і лівою рукою повинен потрапити вказівним пальцем в вказівний палець лікаря, розташований перед ним на відстані витягнутої руки. Пробу виконують спочатку з відкритими, потім із закритими очима. У нормі випробуваний впевнено потрапляє в палець лікаря обома руками як з відкритими, так і закритими очима.

Проба Водак-Фішера. Випробуваний виконує сидячи з заплющеними очима і з витягнутими вперед руками. Вказівні пальці витягнуті, інші стиснуті в кулак. Лікар має свої вказівні пальці навпаки вказівних паль


                 
   
   
 
     
 
   
 

Мал. 1.19. Дослідження стійкості в позі Ромберга.

ців пацієнта і в безпосередній близькості від них спостерігає за відхиленням рук випробуваного. У здорової людини відхилення рук немає, при ураженні лабіринту обидві рукКотклоняются в бік повільного компонента ністагму (тобто в бік того лабіринту, імпульсація від якого знижена).

Дослідження стійкості в позі Ромберга. Воно дозволяє виявляти статичну атаксія. Обстежуваний стоїть, зблизивши ступні, щоб їх шкарпетки і п'яти стикалися, руки витягнуті вперед на рівні грудей, пальці рук розсунуті, очі закриті (рис. 1.19). У такому положенні пацієнта слід підстрахувати, щоб він не впав. При порушенні функції лабіринту хворий

буде відхилятися в сторону, протилежну ністагм. Слід врахувати, що і при патології мозочка може бути відхилення тулуба в бік ураження. Тому дослідження в позі Ромберга доповнюється поворотами голови обстежуваного вправо і вліво. При ураженні лабіринту ці повороти супроводжуються зміною напрямку падіння, при мозжечковом ураженні напрямок відхилення залишається незмінним і не залежить від повороту голови.

Коли людина виконує завдання по збереженню рівноваги в позі Ромберга, його тіло постійно робить невеликі коливання, які по суті є послідовними установочними реакціями, що перешкоджають самочинному падіння. При атаксії тіло хворого схильне до великих коливань, які виникають через несвоєчасну та неповну корекції відхилень, що з`являються. Причиною цього може бути ураження вестибулярного апарату, мозочка, інших структур центральної нервової системи і т.д. Крайнім ступенем порушення функції рівноваги є неможливість збереження вертикального положення. 48


Хода по прямій лінії і флангова. 1. При дослідженні ходи по прямій лінії хворий з закритими очима робить 5 кроків по прямій лінії вперед і потім, не повертаючись, 5 кроків назад. При порушенні функції вестибулярного аналізатора пацієнт відхиляється від прямої лінії в сторону, протилежну ністагм, при мозочкових розладах - в сторону ураження.

2. флангову ходу досліджують наступним чином. Пацієнт відставляє вправо праву ногу, потім приставляє ліву і робить таким чином 5 кроків, а потім аналогічно робить 5 кроків в ліву сторону. При порушенні вестибулярної функції обстежуваний флангову ходу добре виконує в обидві сторони, при порушенні мозочка не може виконати її в бік ураженої частки мозочка.

Також для диференціальної діагностики мозжечкового і вестибулярного поразки виконують пробу на діадохокінез. Обстежуваний виконує її з закритими очима, витягнутими вперед обома руками виробляє швидку зміну пронации і супінації. адіадохокінез - Різке відставання руки на "хворий" стороні при порушенні функції мозочка.

Вестибулярні проби. Вестибулярні проби дозволяють не тільки визначити наявність порушень функції аналізатора, але і дати якісну і кількісну характеристику їх особливостей. Сутність цих проб становить збудження вестибулярних рецепторів за допомогою адекватних або неадекватних дозованих впливів.

Так, для ампулярних рецепторів адекватним подразником є ??кутові прискорення, на цьому заснована дозована обертальна проба на обертовому кріслі. Неадекватним подразником для тих же рецепторів служить вплив дозованим калоріческой стимулом, коли вливання в зовнішній слуховий прохід води різної температури призводить до охолодження або нагрівання рідких середовищ внутрішнього вуха і це по закону конвекції викликає переміщення ендолімфи в латеральному (горизонтальному) півколових каналів, що знаходиться найближче до середнього вуха. Також неадекватним подразником для вестибулярних рецепторів є вплив електричного струму.

Для отолітової рецепторів адекватним подразником служить прямолінійне прискорення в горизонтальній і вертикальній площинах при виконанні проби на четирехштангових гойдалках.

Обертальна проба. Обстежуваного саджають у крісло Ба-рани так, щоб спина його щільно прилягала до спинки крісла, ноги розташовувалися на підставці, а руки - на підлокітниках. Голову пацієнта нахиляють вперед і вниз на 30 °, очі повинні бути закриті. Обертання проводять рівномірно зі швидкістю / 2 обороту (або 180 °) в секунду, всього 10 обертів за 20 с.


 На початку обертання тіло людини відчуває позитивне прискорення, в кінці - негативне. При обертанні за годинниковою стрілкою після зупинки ток ендолімфи в латеральних півколових протоках триватиме вправо; отже, повільний компонент ністагму також буде вправо, а напрямок ністагму (швидкий компонент) - вліво. При русі вправо в момент зупинки крісла в правому вусі рух ендолімфи буде ампулофугальним, тобто від ампули, а в лівому - ампулопетальним. Отже, послевраща-вальний ністагм та інші вестибулярні реакції (сенсорні і вегетативні) будуть обумовлені роздратуванням лівого лабіринту, а послевращательний реакція від правого вуха буде спостерігатися при обертанні проти годинникової стрілки, тобто вліво. Після зупинки крісла почне працювати. Випробуваний фіксує погляд на пальці лікаря, при цьому перевіряють ступінь ністагму, потім визначають характер амплітуди і жвавість ністагму, його тривалість.

Якщо вивчається функціональний стан рецепторів передніх (фронтальних) півколових проток, то випробуваний сидить в кріслі Барані з головою, закинутою назад на 60 °, якщо вивчається функція задніх (сагиттальних) проток, то голова нахиляється на 90 ° до протилежного плеча.

У нормі тривалість ністагму при дослідженні латеральних (горизонтальних) півколових проток дорівнює 25-35 с, при дослідженні задніх і передніх проток - 10-15 с. Характер ністагму при подразненні латеральних проток горизонтальний, передніх - копіювальний, задніх - вертикальний; по амплітуді він дрібно- або среднеразмашісти, I-II ступеня, живий, швидко згасаючий.

Калоріческая проба. Під час цієї проби досягається більш слабке, ніж при обертанні, штучне роздратування лабіринту, в основному рецепторів латерального полукружного протоки. Важливою перевагою калоріческой проби є можливість дратувати ізольовано ампулярної рецептори одного боку.

Перед виконанням водної калоріческой проби слід переконатися у відсутності сухої перфорації в барабанної перетинки досліджуваного вуха, оскільки потрапляння води в барабанну порожнину може викликати загострення хронічного запального процесу. В цьому випадку можна провести повітряну калорізаціі.

Калорическую пробу виконують наступним чином (рис. 1.20). Лікар набирає в шприц Жане 100 мл води температури 20 "С (при тепловій калоріческой пробі температура води дорівнює 42 ° С). Випробуваний сидить з відхиленою на 60 ° назад головою; при цьому латеральний напівкружних проток розташовується вертикально. У зовнішній слуховий прохід вливають 100 мл води за 10 с, направляючи струмінь води по його задневерхней


Мал. 1.20. Методика проведення калоріческой проби.

стінці. Визначають час від моменту закінчення вливання води в вухо до появи ністагму - це латентний період, в нормі рівний 25-30 с, потім реєструють тривалість ніс-тагменной реакції, в нормі становить 50-70 с. Характеристику ністагму після калорізаціі дають за тими ж параметрами, що і після обертальної проби. При холодового впливі ністагм (його швидкий компонент) спрямований у протилежний досліджуваного вуха сторону, при тепловій калорізаціі - в сторону дратується вуха.

Прессорная (пневматична, фістульного) проба. Її проводять для виявлення свища в області лабіринтовою стінки (найчастіше в області ампули латерального полукружного каналу) у хворих з хронічним гнійним середнім отитом. Пробу проводять згущенням і розрідженням повітря в зовнішньому слуховому проході або тиском на козелок, або за допомогою гумової груші. Якщо у відповідь на згущення повітря виникають ністагм та інші вестибулярні реакції, то прессорную пробу оцінюють як позитивну. Це свідчить про наявність свища. Слід врахувати, проте, що негативна проба не дозволяє з повною впевненістю виключити наявність свища. При великій перфорації в барабанної перетинки на підозрілі на свищ ділянки лабіринтової стінки можна зробити безпосередній тиск зондом з накрученою на нього ватою.

Дослідження функції отолітового апарату. Його проводять в основному при професійному відборі, в клінічній практиці методи прямої і непрямої отолітометріі широкого поширення не отримали. З урахуванням взаємозалежності і взаємовпливу отолитового і купулярного відділів аналізатора В. І. Воячек запропонував методику, названу їм "подвійний



 досвід з обертанням "і відому в літературі як" ЗР по Воячек ".

Отолитовой реакція (ОР). Обстежуваний сидить в кріслі Барані і нахиляє голову разом з тулубом на 90 ° вперед і вниз. У такому положенні його обертають 5 разів протягом 10 с, потім крісло зупиняють і очікують 5 с, після чого пропонують відкрити очі і випрямитися. У цей момент настає реакція у вигляді нахилу тулуба і голови в бік. Функціональний стан отолитового апарату оцінюють по градусам відхилення голови і тулуба ^ рт середньої лінії в бік останнього обертання. Враховують також вираженість вегетативних реакцій.

Так, відхилення на кут від 0 до 5 ° оцінюють як I ступінь реакції (слабка); відхилення на 5-30 ° - II ступінь (середньої сили); нарешті, відхилення на кут більше 30 ° - III ступінь (сильна), коли обстежуваний втрачає рівновагу і падає. Кут рефлекторного нахилу в цій реакції залежить від ступеня впливу отолитового роздратування при випрямленні тулуба на функцію передніх півколових проток. Крім соматичної реакції, в цьому досвіді враховують вегетативні реакції, які можуть бути також трьох ступенів: I ступінь - збліднення особи, зміна пульсу; II ступінь (середня) - холодний піт, нудота; III ступінь - зміна серцевої і дихальної діяльності, блювота, непритомність. Досвід подвійного обертання широко застосовують при обстеженні здорових людей з метою професійного відбору.

При відборі в авіації, космонавтиці для дослідження чутливості обстежуваного до кумуляції вестибулярного подразнення широкого поширення набула запропонована К. Л. Хилово ще в 1933 р методика заколисування на чотирьох-штангових (двухбрускових) гойдалках. Майданчик гойдалок робить коливання не як звичайні гойдалки - по дузі, а залишається постійно паралельної підлозі. Випробуваний знаходиться на майданчику гойдалок лежачи на спині або на боці, за допомогою методики електроокулографіі реєструють тонічні рухи очей. Модифікація методу з використанням невеликих дозованих по амплітуді хитань і реєстрацією компенсаторних рухів очей отримала назву "пряма отолітомет-рія".

Непряма отолітометрія заснована на феномені "послідовного зорового образу". Методика була запропонована М. Fischer (1930). Хворий сидить на кушетці в темній кімнаті, на рівні його очей на відстані 25 см знаходиться щілинна лампа; дають яскравий спалах світла у вигляді вертикальної смужки шириною 2 мм. При цьому на сітківці виникає суб'єктивний послідовний зоровий образ у вигляді такої ж смужки, що зберігається протягом 1-3 хв. Потім пацієнта повільно укладають на бік. Така зміна положення тіла


 Мал. 1.21. Дослідження рівноваги на ста-білометріческой платформі.

і голови зі зміщенням на 90 ° викликає роздратування отолітового апарату і протівовращенія очей, що призводить до зміщення послідовного зорового образу на сітківці. Обстежуваний відкриває очі і встановлює рухливу стрілку кола, що знаходиться перед ним і розділеного на 360 °, паралельно зорового образу; так визначають кут зсуву зорового образу. Непряму отолітометрію застосовують не тільки при експертизі і професійному доборі, а й в клінічній практиці.

Стабілометра. Серед об'єктивних методів оцінки статичної рівноваги все більшого поширення набуває метод Стабілометр, або постурографія {posture - поза). Метод заснований на реєстрації коливань центру тиску тіла пацієнта, поставленого на спеціальній стабілометріческіх платформі (рис. 1.21). Коливання тіла реєструють окремо в сагітальній та фронтальній площинах, розраховують цілий ряд показників, об'єктивно відображають функціональний стан системи рівноваги. Результати обробляють і узагальнюють за допомогою комп'ютера. У поєднанні з набором функціональних проб комп'ютерна стабілометра


є високочутливим методом і використовується для виявлення вестибулярних розладів на самій ранній стадії, коли суб'єктивно вони ще не виявляються [Лучихин Л. А., 1997].

Стабілометра знаходить застосування в диференціальної діагностики захворювань, що супроводжуються розладом рівноваги. Наприклад, функціональна проба з поворотом голови [Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., 1990] дозволяє на ранній стадії диференціювати розлади, обумовлені ураженням внутрішнього вуха або вертебрально-базилярної недостатністю. Метод дає можливість ^ контролювати динаміку розвитку патологічного процесу пр1Гнарушеніі функції рівноваги, об'єктивно оцінювати результати лікування.

1.5. езофагоскопія

Езофагоскопія є основним методом дослідження стравоходу. Вона проводиться як в порядку надання швидкої медичної допомоги (наприклад, при видаленні сторонніх тіл стравоходу), так і для огляду стінок стравоходу при травмах стравоходу, підозрі на пухлину і ін.

Перед езофагоскопією проводять загальне та спеціальне обстеження. Уточнюють стан хворого, протипоказання до езофагоскопії. Спеціальне обстеження включає рентгенологічне дослідження гортаноглотки, стравоходу і шлунка з контрастною масою.

Інструментарій. Бронхоскопи Брюнингс, Мезріна, Фріделя і волоконна оптика. Крім того, в кабінеті для дослідження повинні бути електровідсмоктувач, набір щипців для видалення сторонніх тіл і взяття шматочків тканин для гістологічного дослідження.

Підготовка хворого. Маніпуляцію проводять натщесерце або через 5-6 години після останнього прийому їжі. За 30 хв до початку езофагоскопії дорослому хворому підшкірно вводять

1 мл 0,1% розчину сульфату атропіну і 1 мл 2% розчину
 промедолу. Знімні зубні протези повинні бути зняті.

Знеболення. Езофагоскопа дорослим і дітям старшого віку можна проводити під наркозом або місцевою анестезією, маленьким дітям - тільки під наркозом.

місцеву анестезію застосовують в тих випадках, коли відсутні місцеві і загальні обтяжливі чинники (перфорація або поранення стравоходу, загальні захворювання і т.д.). Для знеболення у дорослих використовують 5-10% розчин кокаїну або

2% розчин дикаїну з додаванням 0,1% розчину адреналіну.
 Після дворазової пульверизації глотки цим же складом 3-4
 рази послідовно змазують слизову оболонку глотки і
 гортані. Анестезія настає тоді, коли хворий не реагує


блювотною рухом і кашлем на змазування гортаноглотки і входу в стравохід.

інтратрахеальний наркоз завжди кращий, він абсолютно показаний в тих випадках, коли езофагоскопію проводять при наявності місцевих або загальних обтяжливих факторів. До місцевих чинників належать сторонній предмет великих розмірів, поранення або запалення стінки стравоходу, кровотеча із стравоходу, результат невдалої спроби видалення стороннього тіла під місцевим знеболенням і ін. До загальних факторів слід віднести психічні захворювання, глухонімоту, порушення функції серцево-судинної системи, загальні захворювання , що викликають розлади тих чи інших життєво важливих функцій організму.

Положення хворого. Якщо езофагоскопію проводять під місцевою анестезією, хворий сидить на спеціальному кріслі Брюнингс. За хворим варто помічник, який утримує його голову і плечі в потрібному положенні. У дітей езофагоскопію проводять в положенні лежачи на спині.

Техніка езофагоскопії (рис. 1.22). Перед початком езофагоскопії вибирають трубку відповідного розміру (з урахуванням рівня ушкодження стравоходу або застряглого чужорідного тіла). Якщо езофагоскопію проводять під місцевою анестезією, хворий широко відкриває рот і висовує язик. Дихання повинне бути рівним. Лікар накладає серветку на висунутий частина мови і захоплює пальцями лівої руки мову так само, як при непрямій ларингоскопії. Правою рукою лікар вводить трубку езофагоскопа з кута рота в ротоглотку, потім переводить її в гортаноглотка, кінець трубки повинен бути строго по середній лінії. У цей момент слід оглянути ямки надгортанника. Відсуваючи дзьобом трубки надгортанник кпереди, трубку просувають до черпав образливим хрящів. У цьому місці в просвіті трубки буває видно вхід в стравохід. Далі під контролем зору хворого просять зробити ковтальний рух, що сприяє розширенню входу в стравохід, і потім трубку просувають нижче. Неодмінною умовою подальшого просування езофагоскопа є збіг осей трубки і стравоходу.

При огляді видно рожева слизова оболонка, зібрана в поздовжні складки. При правильно виробленої езофагоскопії визначаються звуження і розширення просвіту стравоходу синхронно з дихальними рухами. При зануренні трубки в нижню третину стравоходу видно, що просвіт його стає вузьким, набуваючи щілинну форму при проходженні рівня діафрагми. Витягувати трубку слід повільно. В цей же момент, направляючи круговими рухами дистальний кінець по слизовій оболонці, проводять ретельний огляд.

Езофагоскопія під наркозом має ряд особливостей. По


Мал. 1.22. Техніка езофагоскопії.

перше, лікар пальцями лівої руки відкриває широко рот хворого, лежачого на спині. Через кут рота езофагоскопічної трубку проводять до входу в стравохід. Абсолютно без зусиль трубку через рот стравоходу вводять в його просвіт, однак зяяння просвіту, як при езофагоскопії під місцевою анестезією, в положенні хворого сидячи, немає.



Попередня   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16   Наступна

УДК 616.21 / 28 (075.8) ББК 56.8 П14 | Глава 1. Методи дослідження ЛОР-органів ... ... 16 | Глава 8. Основні лікарські засоби, що застосовуються в | Коротка історія ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ | Паспорт результатів функціонального дослідження вестибулярного ___. "ОТПП і некотстих мозочкових проб | фурункул носа | екзема носа | відмороження | носові кровотечі | гострий риніт |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати