Головна

міорелаксанти

  1. міорелаксанти
  2. міорелаксанти
  3. міорелаксанти

З віком знижується серцевий викид і кро-воток в скелетних м'язах, тому у людей похилого міорелаксанти починають діяти в два рази повільніше, ніж в осіб середнього віку. Через зниження ниркового кліренсу може бути загальмовано відновлення нервово-м'язової провідності після застосування недеполяризуючих міорелаксантів, елімінація яких залежить від ниркової екскреції (наприклад, метокурін, панкуроний, доксакурій, ту-бокурарін). Через зниження печінкового кліренсу збільшується тривалість дії року-ронія і векуронію. Вік не робить істотного впливу на дію атракурію і піпеку-ронія. У літніх чоловіків (але не жінок) може бути трохи збільшена тривалість дії сукцинілхоліну внаслідок зниження рівня холінестерази плазми.

Випадок з практики: літній хворий з переломом стегна

86-річному хворому, що живе в пансіонаті для людей похилого віку, планується відкрита репозиція і внутрішня фіксація подвертел'ного перелому стегна.

Як оцінити ризик періопераційних ускладнень?

Ризик анестезії в більшій мірі залежить від супутніх захворювань, ніж від хронологічного віку. В ході передопераційного обстеження слід приділити особливу увагу виявленню захворювань, поширених у літніх (таблиця 45-2), і оцінці фізіологічного резерву. Між хворими, які постійно ходять в магазин за три квартали від будинку, і тими, які прикуті до ліжка, існує величезна різниця - навіть якщо вік їх однаковий. При необхідності слід призначити лікування, яке дозволить поліпшити стан хворого перед операцією (наприклад, бронходилататори та антибіотики при ХОЗЛ). У той же час тривала затримка може ускладнити хірургічне втручання pi підвищити ризик ускладнень.

Як слід проводити премедикацію у цього хворого?

У літніх дози препаратів для премедикації нижче, ніж у хворих середнього віку. Разом з тим перелом стегна викликає досить сильний біль, особливо при транспортуванні в операційну і перекладанні. Отже, за відсутності протипоказань (важкі супутні захворювання) доцільно включити в премедикацію опіоїди. Необхідність в холіноблокато-рах відсутня, оскільки з віком слинні залози атрофуються. Підвищений ризик аспірації, тому що опіоїди і біль гальмують евакуацію шлункового вмісту. Відповідно показано застосування Н2-блокаторів або прозорих антацидів всередину (глава 15).

Які чинники впливають на вибір методики анестезії?

Похилий вік не є протипоказанням ні для регіонарної, ні для загальної анестезії. Разом з тим у літніх кожна методика має свої переваги і недоліки. Якщо операцію на стегні виконують в умовах спинномозкової або епідуральної анестезії, то сенсорна блокада повинна досягати рівня Т8. Необхідною умовою для регіонарної блокади є готовність хворого до співпраці і здатність спокійно лежати протягом всієї операції. Після регионарной анестезії сплутаність свідомості виникає значно рідше, ніж після загальної (за умови, що реґіонарну блокаду непоєднуване з високими дозами седативних препаратів). Обумовлена ??місцевими анестетиками, симпатична блокада призводить до падіння артеріального тиску, яке можна звести до мінімуму профілактичним переливанням інфузійних розчинів. Якщо серцевий резерв знижений, то в міру регресу симпатичної блокади ця здатність навантаження інфузія може бути причиною гиперволемии і декомпенсації кровообігу. При аортальному стенозі (цей порок серця поширений у літніх) зниження після навантаження може викликати виражену артеріальну гіпотонію. Артеріальна гіпотонія при супутньої ІХС може привести до зменшення надходження кисню до міокарда (внаслідок зниження коронарного кровотоку) і збільшення споживання кисню міокардом (внаслідок компенсаторної тахікардії).

Які переваги та недоліки регионарной анестезії при операціях на стегні у літніх?

Одне з основних переваг регионарной анестезії - особливо при втручаннях на стегні - полягає в зниженні частоти післяопераційних тромбоемболічних ускладнень (глава 40). Можливо, це обумовлено периферичної вазо-дилатацией і збереженням адекватного венозного кровотоку в ногах. Крім того, місцеві анестетики пригнічують агрегацію тромбоцитів і стабілізують ендотелій. Багато анестезіологи вважають, що після регіонарної анестезії легенева функція краще, ніж після загальної. Якщо регіонарна блокада не впливає на функцію міжреберних м'язів, то зберігається досить адекватне дихання і повноцінний кашель.

У літніх може бути утруднений пошук анатомічних орієнтирів (внаслідок дегенеративних захворювань хребта), а також укладання на операційному столі. Щоб хворому не довелося лежати на зламаній нозі, для спинномозкової анестезії можна використовувати Гіпобаріческій розчин місцевого анестетика. Постпункціонная головний біль у літніх виражена слабо і не становить серйозної проблеми.

Чи можливе проведення загальної анестезії, якщо хворий відмовляється від регионарной?

Загальна анестезія є цілком прийнятною альтернативою регионарной блокаді. Однією з переваг є можливість проведення індукції анестезії на каталці і навіть на ліжку з подальшим транспортуванням в операційну після інтубації трахеї, що дозволяє уникнути болю при укладанні. Недоліком є ??те, що знаходиться в стані загальної анестезії хворий не може повідомити про надмірному тиску, який чинять на будь-які ділянки тіла конструктивні елементи жорсткого ортопедичного столу.

Які фактори слід враховувати при індукції і підтримці анестезії у обговорюваного хворого?

Препарати для в / в індукції анестезії слід вводити повільно, оскільки подовжене час циркуляції гальмує початок їх дії. Прихована крововтрата при подвертельном переломі стегна може перевищувати 1 л, тому індукція тіопенталом може привести до вираженого зниження артеріального тиску. Таким чином, незважаючи на ризик аспірації, стандартну швидку послідовну індукцію анестезії необхідно модифікувати, щоб уникнути різких гемодинамічних зрушень. Прийнятним компромісом є більш повільне, ніж зазвичай, введення лікарських препаратів і делікатна масочная вентиляція в поєднанні з прийомом Селлика; тиск на перстнеподібний хрящ необхідно надавати до тих пір, поки не буде роздута манжетка правильно встановленої ендотрахеаль-ної трубки. Артеріальна гіпотонія може змінитися на артеріальну гіпертонію і тахікардією у відповідь на ларингоскопію і інтубацію. Цією лабільності артеріального тиску, пов'язаною з підвищеним ризиком інсульту та ішемії міокарда, можна уникнути попереднім введенням лідокаїну (1,5 мг / кг в / в), есмололу (0,3 мг / кг в / в) або альфентанілу (5-15 мкг / кг на / в).

Недеполяризуючі міорелаксанти полегшують хірургічні маніпуляції і дозволяють знизити дозу анестетиків. Керована гіпотонія зменшує обсяг інтраопераційної крововтрати; похилий вік сам по собі не є протипоказанням до її застосування (Випадок з практики, глава 13).

Список літератури

Crosby DL, Rees GAD, Seymour DG: The Ageing Surgical Patient: Anaesthetic, Operative and Medical Managementjohn Wiley & Sons, 1992.The joint editing of this book by a surgeon, anesthesiologist, and internist provides an interesting viewpoint.

Krechel SW (editor): Anesthesia and the Geriatric Patient.Grime & Stratton, 1984.Physiologic changes and basic anesthetic management.

Parikh SS, Chung F: Postoperative delirium in the el-derly.Anesth Analg, 1995; 80: 1223.

Stephen CR, Assaf RAE (editors): Geriatric Anesthesia: Principles and Practice. Butterworths, 1986.


 



Попередня   160   161   162   163   164   165   166   167   168   169   170   171   172   173   174   175   Наступна

стеноз воротаря | анестезія | Грижа пупкового канатика і незарощення передньої черевної стінки | анестезія | анестезія | Протокол лікування злоякісної гіпертермії | Серцево-судинна система | система дихання | Нервова система | Особливості дії лікарських препаратів у літніх |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати