загрузка...
загрузка...
На головну

Основні принципи оформлення лікарсько-експертних документів.

  1. Аналіз ефективності збутового каналу та критерії його вибору. Основні етапи формування каналів розподілу
  2. АСУ - основні поняття та історії розвитку
  3. Види та основні правила роботи підприємств роздрібної торгівлі
  4. Витрати на продукцію й витрати періоду. Прямі та непрямі, основні та накладні, релевантні та нерелевантні, постійні, змінні та інші витрати
  5. ДЕМОКРАТІЯ: ПОНЯТТЯ ТА ОСНОВНІ ЗАСАДИ
  6. Джерела маркетингової інформації та методи її збору. Основні засоби інформаційної діяльності та специфіка їх застосування
  7. Динаміка обсягу та зміни цін і тарифів на окремі основні платні послуги населенню в 1997-1998 рр.

Здійснюючи контроль за станом лікувально-діагностичної роботи, госпітальна ВЛК особливу увагу повинна приділяти якості оформлення медичних документів як однієї з форм практичної діяльності лікаря, у якій знаходять відображення всі етапи діагностичного та лікувального процесу. Крім того, ці документи, що мають крім медичного, соціальне і юридичне значення, значною мірою можуть впливати на долю хворого. Тому ставлення до оформлення цих документів має значення не тільки і не стільки з позицій формально правильного заповнення відповідних граф, але, по суті, показує саме відношення до хворого, з одного боку, і професійний рівень лікаря та усього лікарського колективу - з іншого. Найважливішими документами, з якими працюють органи лікарської експертизи, є історія хвороби та свідоцтво про хворобу.

У практиці ВЛЕ нерідко виникає необхідність вирішувати питання причинного зв'язку захворювань і ступеня придатності до військової служби за станом здоров'я військовослужбовців у період, що відноситься до далекого минулого. Вирішення цих питань можливе тільки при вивченні історій хвороби за той період.

На жаль, при вивченні історії хвороби не завжди можна знайти відповіді на питання, що мають пряме відношення до встановленого діагнозу захворювання, зробити переконливий висновок про ступінь порушення функції тих або інших органів чи систем, з'ясувати хвороби, які супроводжували основне захворювання, і визначити їхній вплив на його перебіг. Тим часом всі ці моменти мають пряме відношення до розпізнавання основного захворювання і його лікування.

При вивченні історій хвороби звертає на себе увагу те, що в багатьох з них при викладі скарг, анамнезу, об'єктивного статусу, даних перебігу хвороби не відслідковуються досить істотні обставини, і в той же час записується багато зайвого.

Назвемо основні недоліки, з якими доводиться зустрічатися під час вивчення історій хвороби з метою їх недопущення.

Обстеження хворого зазвичай починається із з'ясування його скарг. В історії хвороби скарги часто записуються в тому обсязі і в тій послідовності, як вони повідомляються хворим (наприклад, головний біль, біль в області серця й т.п.). Цього недостатньо. Треба уточнити характер болю, ступінь його вираження, переважний час виникнення і отримані дані записати в зрозумілому, але короткому формулюванні.

Наприклад: хворий скаржиться на тупий головний біль, який турбує його постійно, але при цьому відмічає, що найбільше біль відчувається в потилиці й часто, особливо в нічний час, він раптово різко підсилюється і супроводжується блювотою. В історії хвороби це можна записати приблизно так: скарги на постійний тупий головний біль, найбільш виражений в потилиці, часто, переважно вночі, різко підсилюється у формі нападів, що супроводжуються блювотою.

Нерідко хворі пред'являють багато скарг: на болі в серці, попереку, поганий сон, запаморочення й т.п. У цих випадках треба з'ясувати, що найбільше турбує хворого, на що він скаржиться в першу чергу та в історії хвороби виділити основну, головну скаргу хворого з-поміж інших, другорядних скарг.

Визначивши скарги хворого, з'ясовують анамнез його хвороби. У деяких історіях хвороби замість анамнезу хвороби приводиться тільки час появи хворобливих явищ.

Лікар повинен звертати увагу в першу чергу не на хронологію захворювань, а уміти виділяти основне захворювання, що стало причиною госпіталізації, і описувати розвиток цієї хвороби до надходження хворого в госпіталь.

В анамнезі хвороби треба вказувати час, коли вперше з'явилися хворобливі явища, послідовність розвитку їх, характер перебігу хвороби до надходження в госпіталь, обставини, що безпосередньо передували захворюванню, вплив останнього на загальний стан хворого та працездатність, лікування і його ефективність.

Анамнез хвороби треба записувати коротко, але він повинен надавати чітке уявлення про розвиток хвороби від її початку до госпіталізації хворого. Точний і зрозумілий виклад анамнезу хвороби має дуже велике значення. Так, наприклад, для осіб, що одержали травму, яка обмежила їх працездатність, або може обмежити її в майбутньому, важливим є висновок про те, отримана ця травма під час виконання службових обов'язків чи внаслідок нещасного випадку, не пов'язаного зі службою. Висновок виноситься на підставі аналізу обставин, за яких була отримана травма. На жаль, в історії хвороби можна знайти такі записи: «був ударений колодою, що впала, у результаті одержав перелом стегна». На підставі такого запису не можна вирішити питання про причинний зв'язок травми. Неправильно роблять лікарі, коли записують: "Травма пов'язана з виконанням обов'язків військової служби". Це висновок, а не анамнез хвороби.

При вивченні анамнезу життя хворого необхідно основну увагу зосереджувати на виявленні й докладному описі індивідуальних особливостей хворого, що мають значення для діагнозу, лікування й експертизи.

Анамнез життя може в деяких випадках пояснити особливості перебігу хвороби й переважну локалізацію патологічних явищ, тому його потрібно збирати досить ретельно та уважно.

Скарги, анамнез хвороби та анамнез життя хворого дають можливість лікареві виявити головне, на що він повинен звертати особливу увагу при об'єктивному дослідженні. Наприклад, при підозрі на пухлину головного мозку лікар буде виявляти симптоми осередкового ураження, симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску, при пневмосклерозі - особливо ретельно досліджувати функцію дихання, обсяг життєвої ємності легень, рухливість легеневих країв і т.п. Це повинно знайти своє відображення в розділі історії хвороби "Дані об'єктивного дослідження". Детальний опис в об'єктивному статусі даних, що стосуються ураженого органа або системи, має велике значення для діагностики, лікування, спостереження за хворим і ВЛЕ. Немає необхідності при хворобах шлунково-кишкового тракту та відсутності яких-небудь вказівок на захворювання легенів у даних об'єктивного дослідження відмічати, наприклад, частоту дихання за хвилину, але це абсолютно необхідно при хворобах легенів; не обов'язково в об'єктивному статусі хворого з невропатією променевого нерва, що виникла внаслідок тривалого незручного положення руки під час сну, описувати корнеальні рефлекси, але це є обов'язковим при підозрі на підвищення внутрішньочерепного тиску і т.п.

Невропатологи нерідко забувають вказувати в об'єктивному статусі хворих з геміпарезом характер ходи, хірурги - як скованість рухів у суглобі впливає на функції кінцівки хворого, терапевти - частоту дихання за хвилину у хворих із процесами, що обмежують дихальну поверхню легень, і т.п. Все це позбавляє можливості лікаря об'єктивно зробити висновок про ступінь поліпшення стану хворого в процесі його лікування, а ВЛЕ - про ступінь функціональних порушень, які обов'язково повинні враховуватися при винесенні висновку.

Дані об'єктивного дослідження повинні бути викладені в історії хвороби таким чином, щоб чітко було видно ступінь виявлених функціональних порушень і щоб можна було порівнювати дані об'єктивних досліджень у різні періоди перебігу хвороби. При повторному огляді хворого необхідно перевіряти дані об'єктивного обстеження, які були отримані під час надходження, і досліджувати те, що з тих або інших причин не було помічено під час першого огляду. Іноді замість більш-менш докладного запису повторного огляду зустрічається коротка фраза - "стан хворого і його об'єктивний статус попередні". Надалі рідко описується об'єктивний статус, що може призвести до серйозних помилок.

Наприклад, хворий перебував на стаціонарному лікуванні з приводу облітеруючого ендартеріїту лівої нижньої кінцівки. Лікар, викладаючи об'єктивний статус, не вказав стан артерій правої нижньої кінцівки. Наступного дня він записав: "Об'єктивні дані попередні". Надалі, концентруючи всю свою увагу на лівій нижній кінцівці, він ніде в історії хвороби вже не згадував про праву. Хворий був виписаний, а через кілька років після цього йому ампутували праву нижню кінцівку у зв'язку з її гангреною. Виникло запитання про правильність визначення ступеня придатності хворого до військової служби в той період, коли він перебував у госпіталі. Але при вивченні історії хвороби ніяких даних про стан правої нижньої кінцівки знайти не вдалося.

Невропатологи під час описування об'єктивного статусу нерідко користуються такими термінами: емоційно лабільний, легко збуджуваний, швидко астенізується, вегетативно нестійкий, пам'ять знижена та ін. Але при цьому не вказують, у чому саме проявляється емоційна лабільність, вегетативна нестійкість або зниження пам'яті, що утруднює вирішення питань військово-лікарської експертизи.

Інший недолік, що зустрічається в цьому розділі історії хвороби, полягає в тому, що рентгенологічні дослідження іноді записуються в узагальненій формі, без описування того, що бачить рентгенолог. Наприклад, "помірно виражені явища деформуючого спондильозу". Для вирішення питань ВЛЕ такий запис дає дуже мало. Крім того, результати спеціальних досліджень (клінічні аналізи крові, сечі і т.п.) не завжди включаються в запис про перебіг хвороби. Це може призвести до помилки в оцінці стану хворого.

Приведемо приклад. Лікар-терапевт звернувся по консультацію до своїх колег, тому що сам не зміг з'ясувати, чому прогресивно погіршується стан хворого, який надійшов на лікування з приводу серцевого захворювання. При ознайомленні з історією хвороби колеги відразу звернули увагу на високі цифри цукру в сечі, які були виявлені при її останньому дослідженні, але на що не звернув належної уваги лікуючий лікар.

Природно, що недоліки деяких історій хвороби не можуть не відображатися на якості формулювання діагнозу. Все, що викладається в історії хвороби, свідчить про те, наскільки лікар знає хворого, а от як він "розуміє" його - про це свідчить діагноз, що повинен бути динамічним. У ньому варто відображати етіологію хвороби, локалізацію патологічного процесу та морфологічний субстрат, ступінь і характер функціональних розладів, які були і є, особливості перебігу хвороби або її форму; діагноз повинен містити дані, необхідні для правильного експертного висновку.

Наприклад, у госпіталь надійшов хворий із забиттям тіла та гематомою в правій надключичній ділянці. Через деякий час гематома почала здавлювати праве плечове сплетіння. У хворого визначалося випадіння деяких рефлексів на правій верхній кінцівці, розлад чутливості, а потім з'явилася атрофія м'язів кисті. Отже, на додаток до вже встановленого діагнозу гематоми приєдналося здавлювання гематомою правого плечового сплетіння. Хворому була зроблена операція невролізу, після якої порушення функції почало відновлюватися, і до моменту виписки у хворого залишилася тільки легка слабкість в правій кисті.

Діагноз у цьому випадку треба було формулювати таким чином: забій м'яких тканин тулуба, гематома в правій надключичній ділянці, здавлювання гематомою правого плечового сплетіння, проліковане оперативно (назва операції число, місяць, рік), залишкові явища ушкодження правого плечового сплетіння у вигляді незначно вираженого парезу правої кисті. Сформульований у такий спосіб діагноз дає чітке уявлення про етіологію хвороби, її морфологічний субстрат, характер функціональних розладів і містить всі необхідні дані для експертного висновку.

Наведені приклади недоліків, виявлені в деяких історіях хвороби, стають причиною відповідних помилок у свідоцтвах про хворобу та ускладнюють прийняття рішення в ряді питань військово-лікарської експертизи. Свідоцтво про хворобу повинно бути складене таким чином, щоб у цілому підтверджувало захворювання у хворого й чітко вказувало, що характер або вираження наявних у нього порушень функцій обмежують придатність хворого до військової служби або зовсім призвели до непридатності до неї. Всі розділи свідоцтва про хворобу повинні бути тісно пов'язані між собою, тобто те, що виявлено в обстежуваного при об'єктивному дослідженні, повинно тією чи іншою мірою підтверджуватися скаргами та анамнезом.

Свідоцтво про хворобу складається тоді, коли діагноз уточнений і результат захворювання визначився. Тому лікар, маючи відомості, зафіксовані в історії хвороби, і під час огляду хворого безпосередньо в момент складання свідоцтва, має всі можливості найбільш систематизовано викласти скарги, анамнез і об'єктивний статус і переконливо довести правильність діагнозу та експертного висновку.

До числа основних службових експертних медичних документів, у яких або якими оформляються постанови ВЛК, відносяться свідоцтво про хворобу, довідка з постановою ВЛК і книга протоколів засідань ВЛК.

Експертні документи мають не тільки медичне, але й соціально-правове значення, відносяться до документів із тривалим терміном зберігання. Відповідно до нормативних актів, книги протоколів засідання ВЛК, свідоцтва про хворобу (довідки) як додаток до них, підлягають зберіганню в архівах 50 років.

Свідоцтва про хворобу (довідки) з незатвердженою постановою штатної ВЛК підшиваються в окрему справу і зберігаються в штатній ВЛК 5 років для наступного аналізу причин помилок, а також як учбово-методичний матеріал при підготовці оглядів, вказівок, проведенні занять із питань ВЛЕ.

Свідоцтво про хворобу є головним (основним) військово-експертним документом, який вивчається не тільки медичними працівниками, але й широким колом посадових осіб (командирами, начальниками різних ступенів, військовими комісаріатами, кадровими органами, органами соціального захисту тощо).

У свідоцтві не слід вживати маловідомі медичні терміни, незрозумілі скорочення слів, допускати підтирань, необумовлених виправлень тощо.

Текст свідоцтва про хворобу друкується (друкарською машинкою або на комп'ютері) таким чином, щоб на лицьовій стороні ліворуч та на зворотній стороні праворуч залишалось поле шириною 3,5 см для підшивання.

Ставити кутовий штамп лікувально-профілактичного закладу та штамп "знімати копію, розголошувати таємницю заборонено" тощо на теперішній час немає потреби.

Дата складання та номер свідоцтва про хворобу повинні відповідати даті та порядковому номеру реєстрації в книзі протоколів засідання ВЛК. Повністю приводиться найменування ВЛК. Наприклад, "Військово-лікарська комісія - госпітальна (терапевтичного профілю) ГВМКЦ, за розпорядженням командира в/ч А-0200".

У тих випадках, коли медичний огляд проводиться за розпорядженням начальника військового лікувального закладу, у цьому рядку вказується: "за розпорядженням начальника госпіталю", "за розпорядженням командира військової частини (умовне найменування військового лікувального закладу)".

Прізвище, ім'я та по батькові заповнюються в називному відмінку з документа, який засвідчує особу оглянутого. Будь-які підтирання, виправлення та заповнення зі слів не дозволяються.

Необхідно вказувати рік народження, наприклад, 1954 р.н.

Військове звання слід вказувати в точній відповідності до Закону України "Про військовий обов'язок і військову службу". Слід пам'ятати, що окрім вказаних у цьому законі військових звань, при медичному огляді часто також застосовуються: "військовий ліцеїст", "курсант ВВНЗ" (для курсантів обов'язково вказувати курс навчання), а також передбачені приставки "медичної служби", "юстиції", "за контрактом". Громадянам, які перебувають у запасі чи у відставці, долучають до військового звання відповідні слова: "запасу" або "у відставці".

У графі "Військова частина" слід вказувати літеру та цифрову назву (наприклад, А-0200) або назву установи, закладу тощо. Дислокацію частини, рід, вид військ тощо вказувати заборонено.

У графі "Служба у Збройних Силах" слід вказувати усі дані про проходження військової служби, починаючи від призову, служби у Радянській Армії, в інших військових формуваннях, що може мати значення при індивідуальній оцінці ступеня придатності до військової служби.

Четвертий пункт свідоцтва про хворобу слід заповнювати таким чином, наприклад: "Дарницького РВК м. Києва".

При оформлені свідоцтва про хворобу на членів сімей військовослужбовців (тільки для офіцерського складу і прирівняних до них) розділ свідоцтва про хворобу "Військово-лікарська комісія" слід оформляти у вигляді: "Госпітальна (терапевтичного профілю) ГВМКЦ, згідно з розпорядженням командира в/ч _________________від _________ р. за № ________

У паспортній частині вказуються прізвище, ім'я, по батькові, рік народження члена сім'ї військовослужбовця. У четвертому пункті вказується: син (батько, мати, дружина тощо) капітана Петренка Івана Петровича, 1960 р. н., військова частина А-0200.

Скарги (пункт 7 свідоцтва про хворобу) викладаються згідно з встановленим експертним діагнозом на день огляду за визначеним результатом захворювання (або наслідками травми).

Анамнез захворювання (наслідків травми) (пункт 8 свідоцтва про хворобу) повинен складатися відповідно до ступенів тяжкості установленого діагнозу. Доцільно відобразити: зі слів оглянутого або за даними наданих медичних документів (вказати які документи) з _____ року почав відмічати ... (які скарги); яке проводилось лікування, його ефективність; з чим пов'язує погіршення стану здоров'я і як це впливало на виконання обов'язків військової служби. Крім того, у цьому розділі (за наявності) обов'язково слід відображати обставини отримання травм та зробити посилання на документи (довідка про травму тощо), що підтверджують факт і дату отримання травми із зазначенням найменування документа, ким він складений, дати його складання та реєстраційного номера. Наприклад: "Обставини травми підтверджені довідкою командира військової частини А-0200 від 10.04.2005 р. № 76". За відсутності документів, що підтверджують факт і обставини одержання травми особою, яка проходить огляд, вказується, що анамнез записаний зі слів оглянутого, документів, що підтверджують факт і обставини отриманої травми, не надано.

У цьому розділі (за наявності) обов'язково слід відображати також дані про участь у бойових діях, у міжнародних миротворчих операціях, у розмінуванні, у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС чи інших ядерних об'єктах, у випробовуванні ядерної зброї; про проживання (проходження військової служби) на територіях, забруднених внаслідок аварії на ЧАЕС, відомості про наслідки дії ДІВ, КРП, ЕМП, ЛВ, мікроорганізмів І-ІІ груп патогенності та підтвердження цих даних відповідними документами.

Особливу увагу необхідно звертати на виклад анамнезу учасників бойових дій (збройних конфліктів) стосовно виникнення (загострення) захворювання, одержання каліцтва. Необхідно детально викладати обставини розвитку захворювання, отримання поранень (травм, контузій, каліцтв) з обов'язковим зазначенням документів, на підставі яких зроблено запис. Наприклад: "20 травня 1984 р. під час виконання інтернаціонального обов'язку (участі в бойових діях) в республіці Афганістан одержав мінно-вибухове поранення нижніх кінцівок (підстава - виписний (перевідний) епікриз військової частини, польова пошта 00000)" і т.п.

При складанні свідоцтва про хворобу на військовослужбовців, які одержали захворювання при роботі з джерелами іонізуючого випромінювання, компонентами ракетного палива, джерелами електромагнітних полів, лазерного випромінювання, мікроорганізмами I-II груп патогенності, постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання повинна бути обґрунтована посиланням на документи з військової частини, санітарно-епідеміологічного загону із зазначенням санітарно-гігієнічної характеристики умов праці, випадків порушення техніки безпеки та санітарних правил, а також даних індивідуального дозиметричного контролю.

У цьому розділі також слід відмітити дату та назву оперативного втручання, консервативного лікування, ускладнення при втручаннях та лікуванні, постанови ВЛК про надання відпустки за станом здоров'я, про обмежену придатність або непридатність до військової служби із зазначенням дати огляду, номера свідоцтва про хворобу (довідки) та причини нереалізації постанови ВЛК. Важливе значення мають відомості про методи лікування (хіміотерапія, опромінювання, гормонотерапія, інсулінотерапія) та їх результати.

Слід також заносити в даний розділ інформацію про осіб, які неправильно призвані на військову службу або знаходяться під судом, слідством, та на підставі яких документів підтверджуються ці дані.

В кінці розділу доцільно відмітити мету огляду та направлення на ВЛК для визначення ступеня придатності за станом здоров'я до військової служби (приклади варіантів: "у зв'язку з погіршенням стану здоров'я, не в змозі виконувати обов'язки військової служби у повному обсязі; у зв'язку зі скороченням частини; у зв'язку із заведенням карної справи; у зв'язку з досягненням граничного віку служби у ЗС " тощо).

Військовослужбовці, які проходять військову службу за контрактом і не досягли граничного віку перебування на військовій службі, направляються на огляд с метою визначення ступеня придатності до військової служби за станом здоров'я з обов'язковим поданням службової та медичної характеристик. При цьому в анамнезі необхідно вказувати частоту загострень наявних в оглянутого захворювань, вплив стану здоров'я військовослужбовця на виконання ним обов'язків військової служби за займаною посадою, думку командування та начальника медичної служби частини про доцільність збереження військовослужбовця на військовій службі, а також мотивацію особи, яка проходить медичний огляд, на продовження військової служби.

Розділ "Анамнез захворювання (травми)" не дозволяється переносити на додатковий аркуш, а слід оформляти на лицьовій стороні з продовженням на зворотній стороні свідоцтва про хворобу.

У розділі "Знаходився на обстеженні і лікуванні"(пункт 9 свідоцтва про хворобу) необхідно вказувати дати і роки стаціонарного лікування (лікування на денному стаціонарі) у лікувально-профілактичних закладах, у т.ч. і цивільних. Стосовно санаторно-курортного лікування - вказувати тільки роки. Дати лікування повинні підтверджуватися виписними епікризами. У випадках відсутності даних про лікування вказувати - "не проходив обстеження, не лікувався". У кінці цього розділу доцільно вказати останнє обстеження та лікування: у в/ч________ з ____________ по теперішній час. Цей розділ дозволяється переносити на додатковий аркуш свідоцтва про хворобу.

Дані об'єктивного дослідження (пункт 10 свідоцтва про хворобу) необхідно викладати відповідно до загальноприйнятої схеми із урахуванням методик обстеження хворого. Коротко описуються об'єктивні дані за всіма органами та системами, незалежно від їхнього стану. Відображається загальний стан оглянутого, стан фізичного розвитку, угодованості, стан шкіри, підшкірної клітковини, периферичних лімфатичних вузлів, щитовидної залози, кістково-м'язової системи. Далі заносяться дані про стан внутрішніх органів (органів дихання, системи кровообігу, органів травлення, сечостатевої системи, нервової системи, органів зору, ЛОР-органів, психіки та поведінки).

Важливо пам'ятати, що у цьому розділі в першу чергу слід детально відображати зміни (стан функцій) органа, системи, які обґрунтовують експертний діагноз на день огляду, з урахуванням ступеня придатності до військової служби.

При медичному огляді дітей (члена сім'ї військовослужбовця) у віці до 12-ти років обов'язково заносяться дані огляду лікаря-педіатра.

Усі жінки-військовослужбовці (жінки - члени сімей військовослужбовців) оглядаються лікарем-гінекологом із внесенням даних огляду у свідоцтво про хворобу.

Цей розділ дозволяється складати (переносити) на додатковий аркуш свідоцтва про хворобу.

У розділі "Результати спеціальних досліджень" (пункт 11 свідоцтва про хворобу) в усіх випадках, незалежно від характеру захворювання (травми), приводяться дані флюорографії органів грудної клітки, клінічні аналізи крові, сечі із зазначенням дати їх проведення. Якщо відсутні патологічні зміни, дозволяється вписувати коротко (ФОГК від _______, клінічні аналізи крові, сечі від ________без патології). Біохімічні, імунологічні, серологічні та інші дослідження необхідно вписувати одноразово із зазначенням назви дослідження, одиниці виміру та дати проведення. Повторні дослідження вписувати у тих випадках, якщо раніше були виявлені патологічні зміни.

Показники функціональних, рентгенологічних, ендоскопічних та інших досліджень слід вносити тільки ті, які характерні для патологічного процесу органа (системи) та підтверджують (доповнюють) встановлений діагноз.

Якщо дослідження проводились неодноразово, то вказуються ті з них, які підтверджують динаміку патологічного процесу в ході обстеження, лікування та медичного огляду.

У випадках, коли спеціальне обстеження не проведене, слід вказати причину (відмова, протипоказання тощо).

Цей розділ дозволяється заповнювати (переносити) на додатковий аркуш свідоцтва про хворобу.

Розділ "Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання, поранення, контузії, каліцтва" (пункт 12 свідоцтва про хворобу) вноситься у свідоцтво про хворобу після проведення всього комплексу лікувально-діагностичних заходів і є коротким лікарським викладенням суті визначеного закінчення хвороби та стану хворого на день медичного огляду. Він складається у відповідності до загальноприйнятої міжнародної статистичної класифікації хвороб, з відображенням етіопатогенезу, клініко-морфологічних змін, характеру та ступеня функціональних порушень. Необхідно вказувати усі виявлені захворювання (наслідки травм), незалежно від того, дають вони підставу ВЛК для прийняття відповідних статей Розкладу хвороб, чи ні. При цьому в експертному діагнозі першим виноситься захворювання (наслідки травми), яке більшою мірою обмежує придатність до військової служби (служби за військовою спеціальністю) та є підставою для винесення експертної постанови. Перерахування всіх захворювань є обов'язковим, оскільки це дає можливість у майбутньому МСЕК уточнювати питання про причину інвалідності колишніх військовослужбовців. Скорочення в діагнозах не допускаються, варто уникати і синдромологічного підходу у формулюванні діагнозу.

Якщо ВЛК проводить медичний огляд для оцінки тимчасової непридатності до військової служби з метою надання відпустки за станом здоров'я, звільнення від виконання службових обов'язків після гострих або загострення хронічних захворювань, травм тих або інших органів і систем, або хірургічного лікування, діагноз викладається, наприклад, у наступній редакції: "Незміцнілий рубець передньої черевної стінки після операції (дата) з приводу гострого флегмонозного апендициту".

Відразу після діагнозу вказується постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання (травми). Постанова про причинний зв'язок виноситься на підставі достовірних документів у формулюваннях, передбачених Положенням.

Якщо у особи, яка проходить огляд, є кілька захворювань і наслідки декількох травм, що виникли (отримані) за різних обставин, то і постанова про причинний зв'язок повинна виноситись роздільно, залежно від обставин їх отримання. У цих випадках дозволяється постанову про причинний зв'язок виносити одночасно з написанням кожного діагнозу.

Таким чином, цей розділ доцільно заповнювати у такій послідовності:

- діагноз захворювання (наслідки травми);

- причинний зв'язок захворювання;

- підстави статей, графи Розкладу хвороб;

- ступінь придатності до військової служби (військової спеціальності);

- за необхідності - інші постанови ВЛК.

У розділі "У супроводжуючому має потребу (не має потреби)" (пункт 14 свідоцтва про хворобу) при винесенні постанови про потребу в супроводжуючому комісія вказує прописом кількість супроводжуючих, а при необхідності супроводу медичним працівником вказується яким саме (лікарем, медичною сестрою). В цьому ж пункті вказується вид транспорту та порядок проїзду.

Постанови ВЛК приймаються колегіально, більшістю голосів. У прийнятті постанови голова та члени ВЛК незалежні і у своїй роботі керуються цим Положенням. У разі незгоди голови або членів комісії з думкою інших членів, їх окрема думка заноситься до протоколу засідання ВЛК. Члени ВЛК зобов'язані дотримуватися вимог Положення.

Приклади постанов ВЛК:

1. Для більшості контингентів, яким проводиться медичний огляд:

"Гіпертонічна хвороба ІІ (другої) стадії ІХС. Стенокардія напруги, ФК ІІ. Атеросклеротичний кардіосклероз, минуча суправентрикулярна екстрасистолія, СН І".

Захворювання, ТАК, пов'язане з проходженням військової служби.

На підставі статей 39 "б", 40 "в" графи ІІІ Розкладу хвороб Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України, затвердженого наказом Міністра оборони від 14.08.2008 р. № 402, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 17 листопада 2008 року за № 1109/15800,

непридатний до військової служби у мирний час, обмежено придатний у воєнний час".

2. На військовослужбовця строкової служби, неправильно призваного до ЗС України:

"Двобічна поздовжня плоскостопість ІІ (другого) ступеня з явищами деформуючого артрозу таранно-човноподібних зчленувань при незначному порушенні функції.

Захворювання, НІ, не пов'язане з проходженням військової служби.

На підставі статті 62 "в" графи І Розкладу хвороб Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України, затвердженого наказом Міністра оборони від 14.08.2008 р. № 402, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 17 листопада 2008 року за № 1109/15800,

непридатний до військової служби у мирний час, обмежено придатний у воєнний час".

3. На військовослужбовця строкової служби, який знаходиться під слідством:

"Психопатія, істеро-збуджена форма, фаза нестійкої компенсації.

Причинний зв'язок ВЛК встановлюють на загальних підставах.

На підставі статті 18 "б" графи І Розкладу хвороб Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України, затвердженого наказом Міністра оборони від 14.08.2008 р. № 402, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 17 листопада 2008 року за № 1109/15800,

непридатний до військової служби у мирний час, обмежено придатний у воєнний час".

4. На курсанта ВВНЗ (крім останнього, випускного курсу навчання та курсантів льотно-підйомного складу):

"Гіпертонічна хвороба І (першої) стадії. Міокардитичний кардіосклероз, минуча суправентрикулярна екстрасистолія, СН І."

Захворювання, ТАК, пов'язані з проходженням військової служби.

На підставі статей 39 "в", 38 "в" графи І Розкладу хвороб Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України, затвердженого наказом Міністра оборони від 14.08.2008 р. № 402, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 17 листопада 2008 року за № 109/15800,

непридатний до навчання у ВВНЗ. Непридатний до військової служби в мирний час, обмежено придатний у воєнний час".

5. На військовослужбовця, який проходить службу в аеромобільних військах (плавскладі, морській піхоті, спецспорудах):

"Міжхребцевий остеохондроз попереково-крижового відділу хребта з больовим синдромом при фізичних навантаженнях без порушення функції".

Захворювання, ТАК, пов'язане з проходженням військової служби.

На підставі статті 64 "г" графи І Розкладу хвороб та графи 4 Таблиці А додаткових вимог Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України, затвердженого наказом Міністра оборони від 14.08.2008 р. № 402, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 17 листопада 2008 року за № 1109/15800,

непридатний до служби в аеромобільних військах (до служби у плавскладі ВМС Збройних Сил України, морській піхоті, аеромобільних військах, спеціальних спорудах). Придатний до військової служби."

6. На військовослужбовця, у випадку встановленого складного експертного діагнозу:

"Гіпертонічна хвороба ІІІ (третьої) стадії ІХС. Стенокардія напруги, ФК-ІІ. Атеросклеротичний та післяінфарктний (1987 р.) кардіосклероз з минучою суправентрикулярною екстрасистолією, СН ІІ Б.

Захворювання, ТАК, пов'язане з виконанням обов'язків військової служби з ліквідації наслідків на ЧАЕС.

Наслідки ЗЧМТ (1996 р.). Атеросклероз судин головного мозку. Дисциркуляторна та посттравматична енцефалопатія ІІ (другої) стадії, з розсіяною вогнищевою органічною симптоматикою, зі стійким помірно вираженим церебрастенічним синдромом, з емоційно-вольовими порушеннями та початковими інтелектуально-мнестичними розладами.

Травма, ТАК, пов'язана з виконанням обов'язків військової служби.

Розповсюджений міжхребцевий остеохондроз усіх відділів хребта з постійним больовим синдромом та помірним порушенням функції. Хронічний вертеброгенний попереково-крижовий радикуліт в стадії нестійкої ремісії з незначним порушенням функції.

Захворювання, ТАК, пов'язані з проходженням військової служби.

На підставі статей 39 "а", 40 "б", 75 "б", 18 "б", 64 "б", 23 "в" графи ІІІ Розкладу хвороб Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України, затвердженого наказом Міністра оборони від 14.08.2008 р. № 402, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 17 листопада 2008 року за № 1109/15800,

непридатний до військової служби з виключенням з військового обліку.

Потребує звільнення від виконання службових обов'язків за станом здоров'я на термін, необхідний для оформлення звільнення, але не більше 30 календарних днів".

Оформлене свідоцтво про хворобу в усіх випадках підписується тільки головою та секретарем ВЛК і скріплюється гербовою печаткою лікувально-профілактичного закладу, де проводився медичний огляд військовослужбовця. Вказувати в свідоцтві про хворобу "тимчасово виконуючий обов'язки голови", "заступник голови" не дозволяється.

У кінці свідоцтва про хворобу необхідно вказувати повну адресу військово-лікарської комісії.

На засіданні ВЛК голова комісії повинен кожному оглянутому оголосити діагноз захворювання (наслідків травми) та постанову комісії про ступінь придатності до військової служби, причинний зв'язок захворювання (наслідків травми).

Слід пам'ятати, що ВЛК у свідоцтві про хворобу виносить тільки відповідну постанову за станом здоров'я, причинний зв'язок захворювання (наслідків травм), яка обов'язково затверджується штатною ВЛК за територіальним принципом.

Свідоцтво про хворобу (довідка ВЛК) з постановою, які підлягають затвердженню (контролю) штатною ВЛК, направляються на затвердження (контроль) не пізніше 5-денного терміну після медичного огляду.

Свідоцтво про хворобу у мирний час складається та подається у штатну ВЛК на розгляд та затвердження:

а) у п'яти примірниках:

- на генералів (адміралів);

б) у чотирьох примірниках:

- на інших військовослужбовців,

- членів сімей військовослужбовців,

- військовозобов'язаних,

- резервістів,

- ліцеїстів.

Експертні документи на військовослужбовців за контрактом:

1-й екземпляр зберігається у штатній ВЛК терміном п'ять років з подальшим здаванням у Галузевий державний архів Міністерства оборони України за встановленим порядком;

2-й та 3-й екземпляри підшиваються до особових справ військовослужбовців за контрактом;

4-й екземпляр видається військовослужбовцю на руки командиром військової частини для проходження МСЕК;

5-й екземпляр на генералів (адміралів) ЦВЛК направляє до кадрового органу Міністерства оборони України.

Експертні документи на військовослужбовців строкової військової служби:

1-й екземпляр зберігається у штатній ВЛК терміном п'ять років з подальшим здаванням у Галузевий державний архів Міністерства оборони України встановленим порядком;

2-й екземпляр зберігається у військовій частині як підстава для звільнення їх з військової служби за станом здоров'я;

3-й та 4-й екземпляри командир військової частини поштою надсилає до військового комісаріату за місцем обліку звільненого військовослужбовця. З них один екземпляр зберігається у військовому комісаріаті, а інший військовий комісар видає колишньому військовослужбовцю на руки для проходження МСЕК.

Копія свідоцтва про хворобу на військовослужбовців строкової військової служби, неправильно призваних до Збройних Сил України, у 5-денний термін після затвердження постанови направляється до штатної ВЛК регіону, у зоні відповідальності якої був призваний військовослужбовець.

Крім того, один екземпляр свідоцтва про хворобу зберігається у ВЛК військового лікувального закладу протягом 3-х років як додаток до книги протоколів засідання ВЛК.

Якщо постанова госпітальної ВЛК не затверджується штатною ВЛК, то проводиться повторний огляд громадянина з винесенням нової постанови або усунення виявлених недоліків і переоформлення свідоцтва про хворобу.

Штатні ВЛК можуть оцінити повноту, якість обстеження особи, яка пройшла медичний огляд, обґрунтованість діагнозу захворювання (травми), постанови ВЛК про ступінь придатності до військової служби, причинного зв'язку захворювань (травм) та інших постанов ВЛК тільки при розгляді її разом з історією хвороби та іншими документами, що характеризують стан здоров'я обстежуваного.

Запит медичних документів з результатами обстеження в порядку контролю може проводитися, на розсуд штатних ВЛК, з різних військово-медичних (медичних) закладів.

Затвердження свідоцтва про хворобу надає йому як медичну, так і юридичну основу і є підставою для командира частини (закладу, установи тощо) для оформлення документів на звільнення зі служби військовослужбовця за станом здоров'я, направлення на МСЕК.

Свідоцтво про хворобу, довідка ВЛК із затвердженою постановою не пізніше ніж через два дні після їх затвердження та одержання із штатної ВЛК висилаються командиру військової частини, у якій служить військовослужбовець, який пройшов медичний огляд, або начальнику, який направив його на медичний огляд, або видаються на руки представникам військових частин за наявності у них підтверджуючих документів.

Оформлене та затверджене свідоцтво про хворобу дійсне протягом одного року з дня медичного огляду військовослужбовця; після закінчення цього терміну проводиться повторний медичний огляд.

У випадках втрати затвердженого свідоцтва про хворобу або з інших поважних причин, дозволяється видавати копію в одному екземплярі (тільки за запитом посадових осіб).

У зв'язку з широким впровадженням комп'ютерної обробки військово-медичних документів, доцільно експертні документи також заносити в комп'ютер. Це дасть змогу більш оперативно вирішувати усі проблеми військово-лікарської експертизи. Крім цього, це дасть змогу оформляти епікриз на ВЛК як додатковий екземпляр свідоцтва про хворобу за підписом начальника відділення та лікаря, де будуть внесені зміни, доповнення, а також вклеювати в історію хвороби, замість чорнового варіанту свідоцтва про хворобу.

Іншим важливим експертним документом тривалого зберігання є довідка. Довідка частіше за все складається на оглянутих ВЛК, яким виноситься постанова: "Потребує відпустки за станом здоров'я (від 30 до 60 діб), звільнення від виконання службових обов'язків до 15 діб" та інші.

Довідка з постановою ВЛК "потребує відпустки за станом здоров'я" підлягає контролю в штатній ВЛК. Кількість таких довідок, порядок оформлення, відправлення, збереження - аналогічні до порядку оформлення свідоцтва про хворобу. В усіх інших випадках оформлення довідки з постановою ВЛК контролю та затвердженню штатною ВЛК не підлягають.

Якщо військовослужбовці та члени їх сімей інших силових структур знаходяться у військових лікувальних закладах МО України та оглянуті ВЛК, то складені експертні документи (свідоцтво про хворобу, довідка) підлягають розгляду та затвердженню у відповідних штатних ВЛК військових формувань, передбачених законодавством України.

Лікарям, які приймають участь у медичному огляді військовослужбовців, доцільно знати, що згідно із Законом України "Про військовий обов'язок і військову службу":

- початком проходження військової служби вважається:

· день прибуття до військового комісаріату для відправлення у військову частину;

· день зарахування в списки особового складу військової частини (військового закладу, установи тощо);

· день призначення на посаду курсанта (слухача) ВВНЗ;

- закінченням проходження військової служби вважається день, з якого військовослужбовець виключений наказом по військовій частині (військовому закладу, установі тощо) із списків особового складу;

- звільнення військовослужбовців з військової служби за станом здоров'я здійснюється на підставі постанови військово-лікарської комісії про непридатність або обмежену придатність до військової служби.

Велике значення при медичному огляді військовослужбовців, оглянутих ВЛК за графами ІІ і IIІ Розкладу хвороб Положення, має індивідуальна оцінка ступеня придатності до військової служби за станом здоров'я.

Практично усі пункти "б" статей Розкладу хвороб граф ІІ та III передбачають індивідуальну оцінку непридатності або обмеженої придатності до військової служби осіб, які пройшли медичний огляд. Це означає, що ВЛК приймає одну з таких постанов:

- "Непридатний до військової служби у мирний час, обмежено придатний у воєнний час";

- "Обмежено придатний до військової служби".

Пункти "в" статей Розкладу хвороб граф ІІ та ІІІ передбачають: "Придатність до військової служби або обмежена придатність визначається індивідуально". У даному випадку ВЛК має право винести одну із постанов:

- "Обмежено придатний до військової служби";

- "Придатний до військової служби".

При винесенні постанови про ступінь придатності до військової служби слід використовувати індивідуальний підхід з урахуванням соціального захисту військовослужбовців і стану їх здоров'я.

Для розгляду обґрунтування винесених експертних постанов разом з експертними документами в штатні військово-лікарські комісії необхідно подавати:

На військовослужбовців:

- які проходять огляд з приводу психічних захворювань: історію хвороби зі службовою, медичною характеристиками та іншими документами, які підтверджують обґрунтованість винесеного експертного рішення, медичну книжку;

- які проходять огляд за наслідками травм (поранень, контузій, каліцтв): історію хвороби зі службовою, медичною характеристиками; довідку про обставини отримання травми встановленого зразка; завірену ксерокопію посвідчення учасника бойових дій; виписку з особової справи офіцера (пункти 13, 14); медичну книжку; рентгенівські знімки. У випадках, коли необхідні додаткові відомості на військовослужбовців, які приймали участь у міжнародних миротворчих операціях та які отримали травму (поранення, контузію, каліцтво), військово-медичні документи знаходяться на збереженні в Галузевому державному архіві МО України (01010 м. Київ, вул. Січневого Повстання, 1);

- які проходять огляд за наслідками аварії на Чорнобильській АЕС: історію хвороби з медичною, службовою характеристиками; завірену ксерокопію посвідчення ліквідатора аварії на ЧАЕС; витяг з особової справи офіцера п.13; медичну книжку;

- які проходять огляд з приводу наслідків аварії на ядерних об'єктах, випробування ядерної зброї: історію хвороби з медичною, службовою характеристиками; завірену ксерокопію посвідчення ліквідатора; витяг з особової справи офіцера п. 13 або довідку з архіву, яка підтверджує участь оглянутого в ліквідації аварії (випробуванні); медичну книжку;

- щодо яких прийнята постанова про непридатність до військової служби зі зняттям з військового обліку (загальне захворювання): історію хвороби з медичною, службовою характеристиками, медичну книжку, рентгенівські знімки та інші медичні документи;

- які оглянуті за графами ІІ та ІІІ Розкладу хвороб та щодо них прийнята постанова про непридатність або обмежену придатність до військової служби у віці до 30 років: історію хвороби з медичною, службовою характеристиками, медичну книжку, рентгенівські знімки та інші медичні документи.

На членів сімей військовослужбовців, які проходять огляд за пунктом 74 Положення про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у ЗС України:

- витяги зі стаціонарного (амбулаторного) огляду, амбулаторну картку з обстеженням та оглядом спеціалістів, висновок (постанова) лікарсько-контрольних комісій (ЛКК) або МСЕК не пізніше річної давності, направлення командира з'єднання, прирівняного до нього та вищого за посадою з чіткою метою медичного огляду члена сім'ї військовослужбовця.

У зв'язку з реорганізаційними заходами у ЗС України (скороченням кількості особового складу, переходом на військову службу за контрактом, небажанням продовжувати військову службу офіцерами молодого віку тощо), медичний огляд ВЛК за графою ІІІ Розкладу хвороб для визначення ступеня придатності до військової служби проводити тільки за направленням командира частини (установи, закладу тощо).



  5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16   17   18   19   20   Наступна

РОЗДІЛ 1. ОРГАНІЗАЦІЙНІ І ТЕОРЕТИЧНІ ОСНОВИ ВІЙСЬКОВО-ЛІКАРСЬКОЇ ЕКСПЕРТИЗИ | Основні поняття та терміни. Методологія військово-лікарської експертизи | Правові аспекти військово-лікарської експертизи в законодавчих актах України. | Методологічні аспекти визначення ступеня придатності до військової служби за станом здоров'я | Організація військово-лікарської експертизи | Критерії оцінки діяльності органів військово-лікарської експертизи | Організація контрольного обстеження і медичного огляду військовослужбовців | РОЗДІЛ 3. ПОРЯДОК МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ У ЗБРОЙНИХ СИЛАХ УКРАЇНИ | Медичний огляд громадян, які приймаються на військову службу за контрактом | Медичний огляд громадян, які бажають навчатися у ВВНЗ |

загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати