Головна

лікування ХХН

  1. III. Лікування опіків.
  2. Абсцеси головного мозку. хірургічне лікування
  3. В яких випадках проводиться залучення до понаднормової роботи?
  4. В. Лікування повітряної емболії.
  5. ВЗАЄМОЗВ'ЯЗОК ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ З ЛІКУВАННЯМ ЗОРУ
  6. Втягнення неповнолітнього у вчинення
  7. Втягнення неповнолітнього у вчинення злочину

Лікування ХХН направлено на гальмування процесу і зниження ризику кардіоваскулярних ускладнень (рено- і кардіопротекція), що ні в якій мірі не скасовує необхідності (при наявності показань) патогенетичної або етіотропної терапії. Однак якщо патогенетична терапія показана головним чином при ХХН I і II стадій, то ренопротектівним лікування призначають обов'язково (не пізніше ХХН III стадії). При ХХН V стадії призначають ЗПТ.

Відповідно до сучасних уявлень про єдині патогенетичні механізми прогресування нефропатій і розвитку кардіоваскулярної патології ренопротектівним терапія носить досить універсальний характер. Вона невіддільна від вторинної профілактики ХХН і впливає на:

- Артеріальну гіпертензію (нормалізація рівня АТ);

- Протеїнурію (зниження її до мінімального рівня);

- Молекулярні механізми нефрофіброза.

Цільовими рівнями артеріального тиску у пацієнтів з ХХН слід вважати: систолічний артеріальний тиск 120-139 мм рт. ст., діастолічний - <90 мм рт. ст .; для осіб з цукровим діабетом або протеїнурією 1,0 г / сут, цільовий рівень систолічного артеріального тиску - 120-129 мм рт ст., діастолічского <80 мм рт. ст. Антигіпертензивна терапія повинна бути індивідуалізована, а зниження систолічного артеріального тиску менше 120 мм рт. ст. слід уникати. У пацієнтів з ХХН і артеріальною гіпертензією, які потребують фармакологічної корекції для досягнення цільових рівнів артеріального тиску, в якості препаратів 1 лінії слід призначити інгібітори ангіотензин I-перетворюючого ферменту (іАПФ) або блокатори АТ1-рецепторів ангіотензину II (БРА), якщо їх застосування не протипоказано Пацієнтам з ХХН і наявністю альбумінурії / протеїнурії А2-А3 ступеня слід призначати іАПФ або БРА навіть при відсутності артеріальної гіпертензії, оскільки, зазначені вище препарати мають антіпротеінуріческій ефектом.

Однак при клінічно явною протеїнурії (> 0,5 г / добу) цільовий рівень АТ знижується до 125/75 мм рт. ст. Проте, представлені вище цільові рівні АТ, не належать до пацієнтів, які перенесли гострий інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу або до хворих із ХХН, починаючи з 3б стадії. У таких пацієнтів цільові рівні АТ повинні індивідуалізуватися, як правило, в межах 130-140 мм рт. ст. для систолічного і 80-90 мм. рт. ст. - Для діастолічного.

Основні принципи гіпотензивної терапії:

- Призначення дієти з обмеженням кухонної солі (добове споживання не більше 3,0 г);

- Комбінація препаратів з різними механізмами дії (у більшості хворих);

- Використання гіпотензивних препаратів пролонгованої дії.

Як режим антигіпертензивного лікування при ХХН добре себе зарекомендувала яктрьохкомпонентна фармакологічна терапія, що включає наступні варіанти:

- ІАПФ, діуретик, недігідропірідінових блокатор повільних кальцієвих каналів (дилтіазем, верапаміл);

- ІАПФ, діуретик, ?-адреноблокатор;

- ІАПФ, діуретик, ?-адреноблокатор.

Слід врахувати, що застосування тіазиднихдіуретиків неефективне у пацієнтів з ХХН III-V стадій. У таких випадках призначають лише петльові діуретики.

В якості базисної фармакологічної групи при ХХН перевагу віддають препаратам, які забезпечують фармакологічну інгібіцію локальної внутрішньониркової РАС, тобто іАПФ і (або) блокаторів ATI-рецепторів ангіотензину II (БРА).

Обов'язковість призначення препаратів цієї групи визначає їх гіпотензивну дію і здатність гальмувати процеси нефро- і ангіоскле троянда. Численними контрольованими багатоцентровими дослідженнями (EUCLID, REIN, MICROHOPE AIPRI, RENAAL, IDNT, IRMA-2, NIDDM і ін.) Було доведено, що іАПФ і БРА дійсно уповільнюють швидкість прогресування ХХН і знижують ймовірність розвитку серцево-судинних ускладнень.

Обов'язковий функціональний гемодинамический ефект фармакологічної інгібіції РАС, неминуче зв'язаний з її рено- і кардіопротектівним ефектом, - оборотне зниження СКФ в діючих нефронах. При призначенні ІАПФ і БРА показник СКФ може знижуватися на 30%, але після закінчення місяця, протягом якого відбуваються процеси гемодинамической адаптації, СКФ відновлюється до вихідного рівня. Однак при ХХН IV стадії СКФ під дією цих препаратів може бути настільки низькою, що істотно зростає ймовірність розвитку гіперкаліємії і виникає потреба в передчасний початок ЗПТ. Саме тому застосування іАПФ і БРА при ХХН IV стадії має бути обмежена і можливо лише за умови ретельного контролю концентрації калію в крові, динаміки СКФ або концентрації креатиніну в плазмі крові.

Внутриклубочковое зниження СКФ в умовах дії іАПФ і БРА може бути причиною преренальной ОПН (аж до розвитку анурії) у хворих з двостороннім стенозом магістральних ниркових артерій (одностороннім - у разі трансплантації нирки). Саме тому ці препарати протипоказані при ІБП. Крім того, їх призначають з обережністю при поширеному атеросклерозі, цукровому діабеті 2-го типу, літнім особам і ін.

Спірним залишається питання про доцільність поєднаного використання іАПФ і БРА. Згідно «європейської» точці зору препаратами першого ряду в рено- і кардіопротекції при ХХН вважають іАПФ, тоді як БРА призначають в якості альтернативи або в комбінації з ними тільки при недостатній ефективності їх ізольованого застосування. «Американський» підхід розглядає обидва види препаратів як рівноправні, і вибір того чи іншого з них надано лікаря. У той же час все більш очевидно, що поєднане застосування іАПФ і БРА може бути більш ефективним в порівнянні з ізольованим застосуванням будь-якого з них.

Нарешті, при призначенні ІАПФ або БРА нерідко виникає питання про вибір конкретного препарату. Необхідно відзначити, ці препарати однакові за механізмом дії і силі ефекту. Дані про будь-які відмінності в їх ренопротектівним або гіпотензивної ефективності відсутні. Ряд авторів при вираженій нирковій дисфункції воліють застосування препаратів з переважно печінковим шляхом елімінації, що дозволяє не адаптувати дозу препарату до СКФ. Крім того, в якості першого кроку можна використовувати більш доступні і дешеві препарати іАПФ.

Таким чином, щодо значення фармакологічної інгібіції внутрипочечной РАС при лікуванні і вторинній профілактиці ХХН можна зробити наступні висновки:

- ІАПФ і БРА надають ренопротектівним дію незалежно від системного гіпотензивний ефект, тому їх призначення рекомендують незалежно від показників артеріального тиску всім хворим на ранніх стадіях будь-яких нефропатий (особливо при показниках добової протеїнурії, що перевищують 0,5 г / сут, а також при ХХН III стадії) ;

- ІАПФ і БРА - препарати першої лінії при лікуванні артеріальної гіпертензії, супутньої ХХН, але при відсутності достатнього зниження артеріального тиску (тобто при його рівні вище 130/80 мм рт.ст.) необхідна їх комбінація з гіпотензивними препаратами інших фармакологічних груп;

- Предиктор ефективності ренопротектівним дії іАПФ або БРА - значиме зменшення протеїнурії через кілька тижнів або місяців після початку їх застосування;

- При надмірній масі тіла (індекс маси тіла більше 27 кг / м2) необхідно домогтися його зниження, що підсилює антіпротеінуріческій ефект іАПФ і БРА;

- При ХХН III стадії іАПФ або БРА слід призначати на тлі низьконатрієвою (до 3,0 г кухонної солі на добу) і малобелковой (0,6-0,7 г / кг маси тіла) дієти, що підсилює їх антіпротеінуріческій ефект;

- При недостатньому антіпротеінуріческій ефекті одного з препаратів класу іАПФ або БРА можна використовувати комбінацію один з одним або з недігіропірідіновимі блокаторами повільних кальцієвих каналів.



Попередня   127   128   129   130   131   132   133   134   135   136   137   138   139   140   141   142   Наступна

Гострий неускладнений цистит у жінок поза вагітністю в пременопаузальном періоді | діагностика | ЛІКУВАННЯ | Гострі неускладнені інфекції сечовивідних шляхів у молодих чоловіків | лікування | ВИЗНАЧЕННЯ | ПАТОГЕНЕЗ | Хронічна хвороба нирок | Хронічної хвороби нирок | Стадії альбумінурії / протеїнурії |

© 2016-2022  um.co.ua - учбові матеріали та реферати