Головна

ПАТОГЕНЕЗ

  1. I. Етіологія гнійно-септичних захворювань (ДСЗ) у дітей.
  2. Механізм зараження, патогенез, клініка правця, імунітет.
  3. Механізм зараження, патогенез, клінічні форми газової анаеробної інфекції, імунітет. Профілактика.
  4. Про роль гомосексуальності в патогенезі параної
  5. патогенез
  6. патогенез
  7. патогенез

Основні шляхи проникнення інфекції в нирку - уріногенний, або висхідний (через уретру, сечовий міхур і сечовід, по просвіту або стінці останнього), і гематогенний (за наявності гострої і хронічної інфекції в організмі - апендициту, остеомієліту, післяпологової інфекції та ін.). На тлі гострих і хронічних кишкових інфекцій вважають за можливе і лімфогенний шлях інфікування.

Виникненню запального процесу сприяють порушення уродинаміки функціональної або органічної природи, що перешкоджають нормальному відтоку сечі і підвищують ймовірність її інфікування. Підвищення тиску в чашечно-мискової системі веде до здавлення тонкостінних форнікальних вен, їх розриву з прямим попаданням інфекції з миски в венозний русло нирки з можливим вторинним гематогенним інфікуванням ниркової кори

І інтерстиціальних просторів органу. Часто причиною розвитку хронічного необструктивного пієлонефриту стає міхурово-сечовідний рефлюкс, що розвивається при дискоординації уродинамических процесів, при порушенні збудливості, тонусу і скоротливої ??здатності детрузора, детрузорно-сфинктерной діссінергіі.

Тривалому існуванню міхурово-сечовідного рефлюксу часто супроводжує проліферація сполучної тканини в інтерстиції нирки з її сморщиванием. При переважанні в зморщеною нирці процесів периваскулярного склерозу, як правило, у хворого розвивається прогресуюча артеріальна гіпертензія. Вона виникає набагато рідше при переважно перігломерулярном і перітубулярних склерозі.

Певне місце в патогенезі первинного необструктивного хронічного пієлонефриту відводять гормональним особливостям жіночого організму, зокрема, ролі прогестерону як ?-адреномиметика, його впливу на уродинаміку верхніх сечовивідних шляхів, що проявляється схильністю до гіпотонії, гіпокінезії, зниження скорочувальної здатності мускулатури чашечно - мискової системи і сечоводів , зниження їх толерантності до функціональної навантаженні. З цим може бути пов'язаний дебют захворювання в дитячому віці, на етапі формування індивідуальних особливостей ендокринної системи, що впливають на уродинаміку.

Серед факторів ризику захворювання на пієлонефрит найбільш значимі наступні:

? міхурово-сечовідний рефлюкс, обумовлений порушеннями формування сечовивідних-міхура сегмента або дисфункцією сечового міхура;

? аномалії нирок і верхніх сечових шляхів, полікістоз нирок, нефроптоз;

? чинники оклюзії сечових шляхів - нирково-кам'яна хвороба, пухлини сечових шляхів, аденома простати;

? дефлораціонний цистит, вагітність;

? цукровий діабет;

? хвороби, що вимагають імуносупресивної терапії;

? обмінні порушення (оксалатно-кальцієва, уратная, фосфатна кристалурія);

? радіаційні, хімічні, токсичні впливи, фізичні фактори (охолодження, травма);

? операції, інструментальні втручання на сечовивідних шляхах, їх зовнішнє постійне дренування.

ПАТОМОРФОЛОГІЯ

Найбільш характерні ознаки хронічного пієлонефриту - рубці, лімфоїдні і гістіоцитарні інфільтрати в інтерстиції, ділянки розширення канальців, частина з яких заповнена колоїдними масами ( «тіреоідоподобная» трансформація канальців); на пізніх стадіях відзначають ураження клубочків і кровоносних судин; характерно масове запустіння канальців і їх заміщення неоформленої сполучної тканиною.

Найважливіша ознака, що відокремлює пієлонефрит від інших тубулоінтерстиціальних поразок нирки, - обов'язкове залучення до процесу чашечно - мискової системи.

ДІАГНОСТИКА

анамнез

Хронічний пієлонефрит може бути результатом гострого (в 40-50% випадків при обструктивному пієлонефриті, в 10-20% - при гестаційному) або розвиватися поступово, поступово, часто починаючи з дитячого віку (частіше у дівчаток).

Як правило, діагностика гострого процесу не викликає великих труднощів, набагато складніше поставити діагноз при хронічних формах, особливо при первинному необструктивний хронічний пієлонефрит з латентним (прихованим) перебігом. Збір анамнезу дозволяє уточнити чинники, що вказують на хронічний пієлонефрит:

? аномалії нирок і сечовивідних шляхів;

? міхурово-сечовідний рефлюкс;

? вказівки на перенесений цистит, уретрит, ниркову кольку, відходження конкрементів;

? запальні захворювання жіночих статевих органів;

Перебіг і клінічна картина хронічного пієлонефриту залежать від локалізації запального процесу (односторонній або двосторонній), поширеності патологічного процесу, наявності або відсутності факторів, що порушують уродинаміку, супутніх захворювань.

Хронічний необструктивний пієлонефрит найчастіше характеризується слабко клінічною симптоматикою внаслідок млявого (прихованого, латентного) перебігу захворювання. Діагностика в подібних випадках заснована, головним чином, на результатах лабораторних, інструментальних методів дослідження. Симптоми бактеріального запалення (лихоманка, біль у ділянці нирок, дизурія, піурія) відзначають зазвичай при загостренні хронічного пієлонефриту.

При ліквідації обструкції в результаті антибактеріальної, дезінтоксикаційної і протівовоспатітельние терапії гострого пієлонефриту місцеві клінічні прояви зазвичай зникають або стають мінімальними; фізичне обстеження може не виявити хворобливості нирок.

Процес може проявлятися дизурією, яку розглядають як наслідок гострого циститу або гіперактивності сечового міхура. При наявності міхурово - сечовідного рефлюкса можливі болі ниючого характеру в поперекової області при переповненні або під час спорожнення сечового міхура. У міру зростання і розвитку дитини подібні прояви можуть стати мінімальними або зникнути. Діти, точніше, дівчатка, які страждають хронічним необструктивним пієлонефритом, ростуть зазвичай блідими, мають низьку масу тіла, швидко втомлюються від фізичних навантажень, іноді скаржаться на головні болі, переважно в лобових і тім'яних відділах голови. Епізоди дизурії і ниючий біль у ділянці нирок можуть виникати і на етапі становлення менструальної функції.

У хворих з латентно поточним пієлонефрит слід звертати увагу на неспецифічні симптоми: загальну слабкість, стомлюваність, зниження апетиту, схуднення; можливі скарги на полиурию, никтурию, спрагу, періодично виникають головні болі, незначне підвищення температури, озноб, дизурию, непостійну ниючий або тягне біль в ділянці нирок.

Часто єдині прояви захворювання - зміни сечі (незначна бактеріурія, лейкоцитурія), а також анемія, важко піддається лікуванню. Іноді латентно протікає хронічний пієлонефрит вперше клінічно проявляє себе симптомами ХНН. Швидкість прогресування ХНН визначається активністю інфекції, її вірулентністю, вагою гіпертензії та іншими факторами. Прогресуюча АГ ускладнює перебіг хронічного пієлонефриту при зморщеною нирці майже в 50% випадків, сприяючи швидшому прогресуванню ХНН ??за рахунок ангіонефросклероза. При відсутність структурних аномалій і метаболічних порушень прогресування захворювання до термінальної стадії відзначають рідко.

фізичне обстеження

При об'єктивну обстеженні можна відзначити блідість шкірних покривів, одутлість особи, пастозність або набряклість століття (особливо після сну), дискомфорт при постукуванні по поперековій ділянці. При обструктивному пієлонефриті біль у ділянці нирок може носити інтенсивний, розпираючий характер, можливі ознаки інтоксикації (підвищення концентрації продуктів азотистого обміну в сироватці крові). У ослаблених, кахексічних хворих навіть гнійний пієлонефрит, іноді ускладнений паранефритом, клінічно може проявлятися слабо, або, навпаки, в формі важкої інтоксикації і анемії.

Лабораторні дослідження

Лабораторне обстеження пацієнтів, у яких передбачають пієлонефрит, включає:

? загальний аналіз сечі: виявляють лейкоцитурією різного ступеня вираженості, бактериурию (не постійно, більш часта і значна в період загострення), можлива мікрогематурія, протеїнурія (зазвичай <1,0 г / сут або відсутній); зрідка можна виявити поодинокі гіалінові і лейкоцитарні циліндри;

? пробу Зимницкого: найбільш характерно зниження питомої щільності сечі;

? загальний аналіз крові: помірна анемія, при загостренні можливі лейкоцитоз із зсувом формули вліво, підвищення ШОЕ;

? біохімічне дослідження крові: електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпокальціємія), обумовлені полиурией; підвищення концентрації продуктів азотистого обміну (азот сечовини, креатиніну) як ознака що розвивається ХНН; минуща азотемія може виникати в період загострень захворювання.

інструментальні дослідження

УЗД нирок дозволяє виявити нерівність і деформацію контуру нирки, зменшення її розмірів і товщини паренхіми (зміна ренокортікального індексу), огрубіння контура чашок; розширення чашечно-мискової системи як ознака порушення відтоку сечі, а також наявність кіст, конкрементів, аномалії розвитку нирок.

Дуплексне сканування дозволяє оцінити дифузні порушення кровотоку в судинах ниркової кори при сморщивании нирок, виявити можливий стеноз ниркової артерії у хворих зморщеною ниркою з АГ.

Рентгенівські дослідження (оглядовий знімок, екскреторна урографія, мультиспіральна рентгенівська КТ) дозволяють діагностувати конкременти, аномалії розвитку нирок і сечовивідних шляхів, ознаки порушення відтоку сечі (гідрокалікоз, піелоектазія, ГНФ, уретерогідронефроз); виявити зменшення розмірів, деформацію контурів і елементів чашково-мискової системи однієї або обох нирок. Чашечки можуть набувати грибовидную форму зі зміщенням балії донизу (симптом «гвоздики»). Мультиспіральна КТ нирок не обов'язкова для діагностики хронічного пієлонефриту, однак при важкому загостренні пієлонефриту метод дозволяє деталізувати деструктивні зміни в нирковій паренхімі, уточнювати стан верхніх сечовивідних шляхів, ниркових судин, лімфатичних вузлів, паранефральной клітковини. Крім того, з її допомогою можуть бути виявлені пухлинні процеси і ксантогранулематозний пієлонефрит.

Радіонуклідні методи (динамічна нефросцінтіграфія) при хронічному пієлонефриті діагностичного значення не мають, але дозволяють кількісно оцінювати функціонуючу паренхіму нирок, уточнюючи зони рубцювання.

MPT застосовують при непереносимості йодистих препаратів, а також у хворих ХНН, яким введення контрастних речовин протипоказано.

Біопсія нирок для діагностики великого значення не має в зв'язку з осередковим характером ураження.

Диференціальна діагностика

Хронічний пієлонефрит латентного перебігу по клінічній картині схожий з хронічним гломерулонефритом латентного перебігу, хронічний інтерстиціальний нефрит, ураженням нирок при гіпертонічній хворобі, а також на туберкульоз нирок. Тому диференціальна діагностика заснована на даних анамнезу, а також виявленні асиметричного ураження нирок, яке уточнюють за допомогою УЗД, динамічної нефросцинтиграфии, екскреторної урографії, КТ або МРТ. Велике значення надають дослідженням осаду сечі кількісними методами, бактеріологічному дослідженню сечі, функціональним дослідженням нирок (зниження питомої щільності сечі, виявлення азотемии).

У пацієнтів, які страждають високою або тривало існуючої АГ, виправдана ультразвуковадоплерографія ниркових судин для виключення реноваскулярной гіпертензії, ІБП.



Попередня   103   104   105   106   107   108   109   110   111   112   113   114   115   116   117   118   Наступна

Диференціальний діагноз хвороби Рейтера і ревматоїдного | Б-ні Бехтерева) і хвороби Рейтера | Диференціальний діагноз хвороби Рейтера і псоріатичний артропатії | ВИЗНАЧЕННЯ | КЛАСИФІКАЦІЯ | Етіологія | КЛІНІЧНА КАРТИНА | Диференційно-діагностичні ЗАХОДИ | ЛІКУВАННЯ нефротичного синдрому | Епідеміологія |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати