Головна

діагностика

  1. III. Пренатальна діагностика ВДР у дітей
  2. Глава 12. Діагностика в системі моніторингу
  3. ГЛАВА 4 ПСИХОДИАГНОСТИКА ЧЕРТ ОСОБИСТОСТІ
  4. Глава 4. Нейропсихологическая діагностика і консультування ... 145
  5. Глава 7. Психодіагностика міжособистісних відносин
  6. ГЛАВА 8 ПСИХОДИАГНОСТИКА ІНДИВІДУАЛЬНОГО СВІДОМОСТІ
  7. ГЛАВА 9. ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ПРИ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНАХ

Згідно МКБ-10 перегляду в рубрику «подагра» включені:

ідіопатична подагра (М10.0);

свинцева подагра (М10.1);

лікарська подагра (М10.2);

подагра, обумовлена ??порушенням ниркової функції (М10.3).

Безсумнівно, що висока частота порушень пуринового обміну в чому визначається вторинними причинами, хоча первинні, до яких відносяться генетично детерміновані порушення ферментів, які беруть участь в цьому метаболічному процесі, також досить поширені. Під час обговорення вторинної подагри (більш широко - вторинної гіперурикемії) слід ще раз звернути увагу на важливу роль ліків, алкоголю, екологічних факторів (свинець), оскільки виявлення (і виключення) цих причин може істотно вплинути на прогресування змін, пов'язаних з порушенням пуринового обміну.

Важливо знати фактори, які можуть спровокувати подагричний криз, - епізоди переїдання, різку втрату рідини (вплив жаркого клімату, сауни), дегідратація при нецукровому діабеті і прийомі сечогінних, алкогольний ексцес, ліки (в першу чергу діуретики, цитостатики), гостра загальна інфекція, інфаркт міокарда, дихальна недостатність, стрес, фізичні перевантаження, травма, в тому числі хірургічна. На відміну від пацієнтів з атрофічними артритами, оперативні втручання індукують розвиток подагричного нападу протягом перших 6 післяопераційних днів. Благополучна тривала ремісія у хворого на подагру може бути перервана лікуванням супутніх захворювань: терапія печінкою пернициозной анемії, кетоногенная дієта при баціллуріі, застосування ерготаміну гідротартрат для лікування мігрені, інсуліну - для діабету, голодуванням.

Класифікаційні критерії діагнозу подагри (Wallace і співавт., 1997 г.)

А. Наявність характерних мононатріевого уратних кристалів у синовіальній рідині.

В. Підтверджений тофус (хімічним аналізом або поляризаційної мікроскопією).

С. Наявність 6 з 12 клінічних, лабораторних та рентгенологічних ознак:

1. Максимальна запалення суглоба в 1 день.

2. Наявність більш ніж 1 атаки артриту.

3. Моноартрит.

4. Почервоніння суглобів.

5. Біль і запалення плюснефалангового суглоба (ПФС)

1 пальця.

6. Асиметричне запалення ПФС.

7. Однобічне ураження тарзальной суглобів.

8. Підозра на тофуси.

9. Гиперурикемия.

10. Асиметрична запалення суглобів.

11. субкортікальной кісти без ерозій при рентгенологічному дослідженні.

12. Відсутність мікроорганізмів в культурі синовіальної рідини.

Критерії А і В є самостійними.

Обговорюючи представлені критерії діагнозу подагри, необхідно звернути увагу, що найбільш достовірне діагностичне значення надано виявлення характерних кристалів у синовіальній рідині. У той час як в Римських критеріях діагнозу подагри (1961 г.) на перше місце висувалася гіперурикемія, "пересунути" по діагностичному значенню до кінця XX століття практично в кінець перерахованих клінічних, лабораторних, рентгенологічних ознак.

Важливе значення має виявлення кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині і тканинах суглобів не тільки під час подагричного артриту, але і після його реалізації, що свідчить про Багатотижневі і навіть багатомісячної депонування кристалів поза загостренням подагри. Це факт набуває принципового значення ще й тому, що раз почалася нелікована або погано леченная подагра продовжує прогресувати, що підтверджується виявленням мікротофусов при дослідженні суглобів, нирок і інших органів методом магнітно-резонансної томографії.

Незалежним і достатньою ознакою для діагностики подагри є виявлення кристалів МУН в найбільш доступних для дослідження середовищах - синовіальної рідини або тофусів. Формування кристалів МУН і виникає у відповідь запалення складають патогенетичну суть хвороби. Вивчення феномена формування кристалів МУН показало їх унікальність і облігатно для подагри. Їх виявлення - абсолютна достовірність діагнозу. Для виявлення кристалів використовується поляризаційна мікроскопія. Кристали МУН мають подвійне променезаломлення, мають ігловідную форму, блакитну або жовте забарвлення залежно від розташування по відношенню до променя; розмір їх може варіювати від 3 до 20 mm.

Типовим проявом подагри на рентгенологічному знімку є симптом "пробійника". Подагричний "пробійник" на рентгенограмі виглядає як кіста, близько прилеглих до краю кістки, обрамлена чітким склеротичних віночком. Насправді це утворення істинної кістою не є, тому що містить кристали МУН, тобто є внутрішньокістковий тофусах. У разі відкладення в тофусная структурах кальцію можуть виявлятися рентгенпозітівние включення, які іноді стимулюють хондроми. Ширина суглобової щілини уражених суглобів зазвичай залишається нормальною, аж до пізніх стадій захворювання.

Виділяють наступні стадії подагри:

- Гострий подагричний артрит;

- Межпріступние подагра (intercritical gout);

- Хронічна тофусная подагра.

Гострий подагричний артрит розвивається через кілька років від початку безсимптомною гіперурикемії. Клініка такого артриту досить яскрава - раптові наростаючі болі, почервоніння і припухлість ураженого суглоба, знерухомлених. Звертає увагу, що навіть нелікованих подагричний артрит в перші атаки зникає протягом декількох днів або тижнів. Приблизно у 80% хворих під час першої атаки вражений тільки один суглоб, частіше перший плюснефаланговий або колінний. Ознаки запалення суглоба супроводжуються ураженням навколосуглобових тканин і навіть целюлітом, з чим пов'язано лущення шкіри після зворотного розвитку запалення. Вкрай рідко під час першого нападу подагри уражаються інші суглоби: гомілковостопний суглоб або суглоби плесна, променезап'ястковий або ліктьовий. Найчастіше ці локалізації характерні для повторних рецидивів або хронічної тофусной подагри.

При ураженні одного суглоба найбільш достовірний діагноз пов'язаний з виявленням кристалів мононатріевого уратів при поляризаційної мікроскопії синовіальної рідини. При відсутності останнього необхідний диференційний діагноз з септичним артритом, переломом, іншими мікрокристалічними артритами. Розвивається у 20% хворих гострий поліартрит частіше спостерігається при вторинній подагрі, що спостерігається у хворих з миело- і лімфопроліферативні захворювання, після трансплантацій органів і лікування циклоспорином. При первинній ж подагрі полиартикулярное поразки зазвичай пов'язане при наступних загостреннях при недостатньо наполегливому лікуванні.

Виділення межприступного течії подагри має важливе практичне значення, оскільки систематичне лікування в цей період дозволить не тільки запобігти подальшому прогресу хвороби, але і сприяє зворотному розвитку вже утворилися тофусов.

Хронічна тофусная подагра - результат недостатнього лікування подагри як під час гострих епізодів, так і, особливо, в період між нападами.

Тофусная подагра характеризується полиартикулярное поразкою, наявністю тофусов в області уражених суглобів, вушних раковин, а рентгенологічно виявляються солідні уратних відкладення, в тому числі в кістковій тканині. Тофусная поразки не болючі, проте під час гістологічного дослідження відзначається хронічне гранульоматозне запалення і рідко гостре, що нагадує подагричний артрит в одному або декількох тофусах.

Лабораторні дані:

1. OAK позанападу без особливих змін, під час нападу - нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення ШОЕ.

2. БАК: в періоді загострення підвищення вмісту серомукоида, фібрину, гаптоглобіну, сіалових кислот, альфа- і ?-глобулінів, сечової кислоти (нормальний вміст сечової кислоти в крові - 0.12-0.24 ммоль / л).

План обстеження повинен включати:

1. Загальний аналіз крові і сечі.

2. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білкові фракції, серомукоїд, сіалові кислоти, С-реактивний білок, сечова кислота, креатинін, сечовина, гомоцистеїн, цистеїн.

3. Проби Реберга і Зимницкого.

4. рентгенографію уражених суглобів.

5. Дослідження синовіальної рідини і пунктатов тофусів за допомогою поляризаційної мікроскопії.

6. Визначення добової екскреції з сечею і кліренсу сечової

кислоти.

7. УЗД нирок.

8. Визначення екскреторної здатності нирок.

Що стосується нових можливостей в діагностиці подагри, то на кафедрі госпітальної терапії ГрГУ розроблені допоміжні біохімічні критерії діагностики подагри. Суть методу полягає в наступному. До проведення навантажувального тесту методом високоефективної рідинної хроматографії (ВЕРХ) визначають вихідні показники рівня пуринових метаболітів ксантина і / або гипоксантина в венозної крові. Потім пацієнтові проводять навантажувальний тест з L-метіоніном в дозі 50 мг / кг маси тіла у вигляді порошку, розчиненого у фруктовому соку. Через 4 години у хворого повторно проводять забір крові і визначають рівні ксантина і / або гипоксантина. Після чого розраховують наступні коефіцієнти: K - відношення рівня гипоксантина до навантаження до такого після навантаження; P - відношення рівня ксантина до навантаження до такого після навантаження; R - відсоток приросту концентрації гипоксантина. Значення К ? 1,343 і / або P?1,022 і / або R?0,343% свідчать на користь подагри.



Попередня   86   87   88   89   90   91   92   93   94   95   96   97   98   99   100   101   Наступна

Нефармакологические методи лікування | Фізичні вправи для зміцнення м'язів і аеробні вправи | Приблизний комплекс вправ при остеоартрозі колінних суглобів. Кожну вправу робити мінімум 5 разів | Ходьба з опорою на тростину | фізична терапія | симптоматичні засоби | Нестероїдні протизапальні препарати при остеоартрозі | Препарати, що модифікують перебіг остеоартрозу | Показання до направлення хворого на остеоартроз до ревматолога | ПОДАГРА |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати