На головну

Особливості лікування ІХС, артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності у хворих похилого і старечого віку.

  1. A) ви питаєте про захоплення та інтереси свого нового друга;
  2. I. Особливості хірургії дитячого віку
  3. I. Особливості експлуатації родовищ
  4. II. Об'єктивні методи дослідження органів дихання. Особливості загального огляду. Місцевий огляд грудної клітки.
  5. II. Об'єктивні методи дослідження ендокринної системи. Особливості загального огляду.
  6. II.6.3) Особливості категорії юридичної особи.
  7. II. Об'єктивні методи дослідження органів жовчовиділення і підшлункової залози. Особливості загального огляду. Місцевий огляд живота. Діагностичне значення результатів огляду.

Особливості лікування серцево-судинних захворювань у людей похилого віку

К.м.н. Е. В. Сорокін, професор Ю. А. Карпов НДІ кардіології ім. А. Л. Мясникова РКНПК МОЗ РФ, Москва

До недавнього часу існувала думка про необхідність лише симптоматичного лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) у літніх і старих і про незначний вплив медикаментозного втручання на прогноз життя в цьому віці. Тим часом великі клінічні дослідження переконливо свідчать, що вік пацієнта не є перешкодою до активного медикаментозного та хірургічного лікування багатьох серцево-судинних захворювань - ІХС, артеріальної гіпертонії, стенозуючий атеросклероз магістральних артерій, порушень ритму серця. Більш того, оскільки абсолютний ризик серцево-судинних ускладнень у літніх вище, лікування ССЗ у літніх навіть ефективніше, ніж у осіб молодого і середнього віку.

Цілі лікування серцево-судинних захворювань у людей похилого

Так само, як і в інших вікових групах, головні цілі лікування у літніх - поліпшення якості та збільшення тривалості життя. Для лікаря, знайомого з основами геріатрії та особливостями клінічної фармакології у літніх, обидві ці цілі в більшості випадків досяжні.

Що важливо знати, призначаючи лікування літнім людям?

· Особливості перебігу захворювань у літньому віці (інша симптоматика, поліморбідність)

· Особливості обміну речовин у літніх, що впливають на фармакокінетику і фармакодинаміку препаратів (табл. 1)

· Особливості призначення препаратів (табл. 2)

· Особливості контролю за ефективністю та безпекою лікування (табл. 3)

· Препарати, часто викликають побічні ефекти у літніх

Артеріальна гіпертонія у літніх

Через високу поширеність АГ, особливо ізольованого підвищення систолічного артеріального тиску серед осіб похилого віку, це захворювання довгий час розглядалося, як якесь порівняно доброякісний вікова зміна, активне лікування якого могло погіршити самопочуття через надмірне зниження артеріального тиску. Також побоювалися більшого, ніж в молодому віці, числа побічних ефектів лікарської терапії. Тому лікарі вдавалися до зниження тиску у літніх тільки при наявності клінічних симптомів (скарг), пов'язаних з підвищеним АТ. Однак до початку 90-х років XX століття було показано, що регулярна тривала антигіпертензивна терапія достовірно знижує ризик розвитку основних серцево-судинних ускладнень АГ мозкового інсульту, інфаркту міокарда та серцево-судинної смертності. Мета-аналіз 5 рандомізованих клінічних досліджень, що включали понад 12 тис літніх хворих (у віці> 60 років), показав, що активне зниження АТ супроводжувалося зниженням серцево-судинної смертності на 23%, випадків ІХС - на 19%, випадків серцевої недостатності - на 48%, частоти інсультів - на 34%.

Огляд основних проспективних рандомізованих досліджень показав, що у літніх хворих з АГ медикаментозне зниження артеріального тиску протягом 3-5 років достовірно зменшує частоту виникнення серцевої недостатності на 48%.

Таким чином, сьогодні немає ніяких сумнівів в тому, що літні хворі з АГ отримують реальну вигоду від зниження артеріального тиску. Однак після постановки діагнозу і прийнятого рішення про лікування літнього хворого з АГ необхідно врахувати ряд обставин.

Люди похилого віку дуже добре реагують зниженням АТ на обмеження споживання солі і зменшення маси тіла. Стартові дози гіпотензивних препаратів становлять половину звичайної початкової дози. Титрування дози відбувається повільніше, ніж у інших хворих. Слід прагнути до поступового зниження артеріального тиску до 140/90 мм рт.ст. (При супутньому цукровому діабеті і ниркової недостатності цільовий рівень АТ - 130/80 мм рт.ст.). Необхідно враховувати вихідний рівень АТ, тривалість гіпертонії, індивідуальну переносимість зниження АТ. Супутнє зниження діастолічного АТ у хворих з ізольованою систолічною АГ не є перешкодою для продовження терапії. У дослідженні SHEP середній рівень діастолічного АТ по групі лікованих хворих склав 77 мм рт.ст., і це відповідало поліпшенню прогнозу.

Діуретики, b-адреноблокатори і їх комбінації виявилися ефективними з точки зору зниження ризику серцево-судинних ускладнень і смертності у літніх хворих з АГ, причому діуретики (гідрохлортіазид, амілорид) мали перевагу над b-адреноблокаторами. Нещодавно завершене велике дослідження ALLHAT з усією очевидністю підтвердило користь діуретиків у лікуванні АГ у всіх вікових груп. У 7 Доповіді Об'єднаного Національного Комітету США з виявлення, профілактики та лікування артеріальної гіпертонії (2003 рік) діуретиків відводиться провідна роль як в монотерапії, так і в комбінованому лікуванні АГ. В даний час проводиться клінічне дослідження HYVET за участю 2100 хворих з артеріальною гіпертонією у віці 80 років і старше. Хворі будуть рандомізовані на групи лікування плацебо і діуретиком індапамідом (в т.ч. в комбінації з інгібітором АПФ периндоприлом). Цільовий рівень АТ в цьому дослідженні - 150/80 мм рт.ст., первинна кінцева точка - мозковий інсульт, вторинна - загальна смертність і смертність від серцево-судинних захворювань.

У проведених дослідженнях показана ефективність анатагоніста кальцію амлодипін (Амловас). Показано перевагу використання амлодипіну в зниженні АТ у порівнянні з іншим антагоністом кальцію - дилтіаземом. Тривалість дії амлодипіну 24 години, що сприяє однократному прийому на добу і забезпечує зручність в застосуванні. У дослідженні THOMSотмечено зниження індексу маси міокарда лівого шлуночка в групі хворих, які приймали амлодипін.

Інгібітори АПФ є препаратами вибору, по крайней мере, для двох категорій хворих похилого віку з АГ - 1) з дисфункцією лівого шлуночка і / або серцевою недостатністю; 2) з супутнім цукровим діабетом. Це засновано на доведеному зниженні серцево-судинної смертності у першому випадку і уповільненні розвитку ниркової недостатності - у другому. При непереносимості інгібітори АПФ можуть бути замінені антагоністами ангіотензинових рецепторів.

a-адреноблокатори (празозин, доксазозин) не рекомендуються для лікування АГ у літніх через частого розвитку ортостатичних реакцій. Крім того, у великому клінічному дослідженні ALLHAT показано підвищення ризику серцевої недостатності на тлі лікування АГ a-адреноблокаторами.

Серцева недостатність у людей похилого

Незважаючи на досягнутий в останні десятиления значний прогрес в розробці терапевтичних алгоритмів лікування ХСН за допомогою різних препаратів і їх комбінацій, специфіка лікування літніх і старих хворих залишається маловивченою. Основною причиною цього виявилося цілеспрямоване виключення з більшості проспективних клінічних досліджень по лікуванню ХСН осіб старше 75 років - перш за все жінок (які складають більше половини всіх літніх осіб з ХСН), а також осіб із супутніми захворюваннями (також, як правило, літніх). Тому до отримання даних клінічних досліджень, спеціально спланованих для популяції літніх і старих людей з ХСН, слід керуватися доведеними принципами лікування ХСН у людей середнього віку - з урахуванням вищевикладених вікових особливостей літніх і індивідуальних протипоказань. Літнім хворим з ХСН призначають інгібітори АПФ, діуретики, b-адреноблокатори, спіронолактон, як препарати, доведено поліпшують виживання і якість життя. При надшлуночкових тахиаритмиях на тлі ХСН вельми ефективний дігоксин. При необхідності лікування шлуночкових аритмій на тлі ХСН перевагу слід віддавати амиодарону, оскільки він в мінімальному ступені впливає на скоротність міокарда. При важких брадиаритмиях на тлі ХСН (синдром слабкості синусового вузла, внутрішньосерцеві блокади) слід активно розглядати можливість імплантації кардіостимулятора, який нерідко істотно полегшує можливості фармакотерапії.

Вкрай важливе значення для успішного лікування ХСН у літніх має своєчасне виявлення і усунення / корекція супутніх захворювань, часто прихованих і малосимптомних (виснаження, анемія, дисфункція щитовидної залози, хвороби печінки і нирок, обмінні порушення і ін.).

Особливості лікування стабільної ІХС у літніх

Підбираючи медикаментозну терапію літнім хворим, слід пам'ятати, що лікування ІХС у літніх здійснюється за тими ж принципами, що і в молодому і середньому віці, проте з урахуванням деяких особливостей фармакотерапії (табл. 5,6).

Ефективність медикаментозних препаратів, що призначаються при ІХС, з віком, як правило, не змінюється. Активна антиангинальная, анітішеміческая, антиагрегантная і гиполипидемическая терапія дозволяє істотно знизити частоту ускладнень ІХС у літніх людей. За свідченнями використовують всі групи лікарських засобів - нітрати, b-адреноблокатори, антиагреганти, статини. Однак доказових досліджень, спеціально присвячених лікування ІХС у людей старшого та похилого віку, поки недостатньо. У той же час доведене перевагу блокатора Кальцева каналів амлодипіну в дозі 5-10 мг / сут в зниженні частоти епізодів ішемії міокарда (дані холтерівського моніторування). Зниження частоти больових нападів в порівнянні з плацебо роблять перспективним використання препарату у даної категорії хворих, особливо у тих, хто страждає АГ. В останні роки проводяться клінічні дослідження, спеціально присвячені ефективності медикаментозного лікування ІХС у літніх.

Узагальнені дані досліджень по вторинній гіполіпідемічної профілактики статинами LIPID, CARE і 4S свідчать, що при порівнянному зниженні відносного ризику серцево-судинних ускладнень серед молодих і літніх хворих абсолютна користь лікування статинами (симвастатин і правастатин) вище серед літніх. Ефективне лікування 1000 літніх (у віці <75 років) пацієнтів протягом 6 років запобігає 45 смертельних випадків, 33 випадки інфаркту міокарда, 32 епізоду нестабільної стенокардії, 33 процедури реваскуляризації міокарда і 13 мозкових інсультів. Клінічні випробування за участю хворих старше 75 років тривають. До отримання результатів цих досліджень питання профілактичного призначення статинів хворим з ІХС найстаршого віку слід вирішувати індивідуально.

У великому багатоцентровому рандомізованому дослідженні PROSPER вивчався вплив тривалого прийому правастатину (40 мг / добу) на перебіг та наслідки ІХС і частоту інсультів у літніх осіб (вік учасників 70-82 років) з доведеною ІХС або факторами ризику її розвитку. Протягом 3,2 років лікування правастатин знизив рівень ХС ЛПНГ плазми на 34% і зменшив комбінований ризик смерті від ІХС і нефатального ІМ на 19% (ВР 0,81 при 95% ДІ 0,69-0,94). Відносний ризик інсультів в групі активного лікування достовірно не змінився (ОР 1,03 при 95% ДІ 0,81-1,31), тоді як сумарний відносний ризик смерті від ІХС та інсульту, а також нефатального ІМ і нефатального інсульту знизився на 15% (ОР 0,85 при 95% ДІ 0,74-0,97, p = 0,0014). Смертність від ІХС серед отримували правастатин знизилася на 24% (ВР 0,76 при 95% ДІ 0,58-0,99, р = 0,043). У дослідженні відзначено хороша переносимість тривалого прийому правастатину в складі комбінованої терапії літніми людьми - не було випадків міопатії, дисфункції печінки, статистично значущої погіршення пам'яті. Серед приймали статини відзначена більш висока частота виявлення (але не підвищення смертності!) Супутніх онкологічних захворювань (ОР 1,25 при 95% ДІ 1,04-1,51, р = 0,02). Автори відносять цю знахідку до ретельнішого діагностичного обстеження літніх людей, що включаються в дослідження.

Таким чином, клінічне випробування PROSPER на високому методичному рівні довело ефективність і хорошу переносимість тривалого прийому правастатину літніми людьми з ІХС, іншими серцево-судинними захворюваннями і факторами серцево-судинного ризику.

Ефективність операцій коронарного шунтування та стентування коронарних артерій у літніх порівнянна з ефективністю цих втручань у більш молодих пацієнтів, тому вік, сам по собі, не є перешкодою до інвазивного лікування. Обмеження можуть бути викликані супутніми захворюваннями. З урахуванням того, що у літніх частіше зустрічаються ускладнення після шунтуючих операцій, а також симптоматичне поліпшення, як найбільш часта бажана мета втручання у літніх, необхідно враховувати всі супутні захворювання під час передопераційної підготовки і при можливості вибору віддавати перевагу балонної коронарної ангіопластики і стентування коронарних артерій .



Попередня   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16   17   18   19   20   21   22   Наступна

Загальні правила збору і зберігання лікарських рослин | Правила сушіння лікарської сировини | Правила зберігання лікарських рослин | Загальні правила використання трав і рослинних зборів | Використання лікарських форм | Лікарські форми для зовнішнього застосування | Особливості геріатричної фармакодинамики і фармакокінетики. | Атипові лікарські реакції і побічні дії найбільш часто вживаних груп препаратів. | Загальні принципи лікарської терапії в геріатрії. | Шляхи зниження токсичності лікарських препаратів. Геропротектори. |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати