загрузка...
загрузка...
На головну

Хірургічні ускладнення у пацієнтів з інфекційними захворюваннями.

  1. У постреанимационном період можуть виникнути такі ускладнення, як гостра ниркова недостатність, тромбогеморрагіческій синдром і набряк головного мозку.
  2. У країнах, які розвиваються, більшість населення вмирає з причин, пов'язаних з інфекційними та вірусними захворюваннями - "епідемічний тип патології".
  3. Питання: Ускладнення при антибіотикотерапії.
  4. Одноразова допомога громадянам при виникненні поствакцинального ускладнення
  5. Інвазивні дослідження у пацієнтів з неуточненими діагнозом синдрому плеврального випоту.
  6. Інфекційні ускладнення Вірусні інфекції
  7. інфекційними хворими

Черевний тиф є гострим інфекційним захворюванням людини, збудником якого є Salmonella typhi. Для нього характерні циклічність, інтоксикація організму, бактеріємія, висип на шкірі, виразкові ураження лімфоїдної тканини, переважно клубової і сліпої кишок.

Перфоративні отвори в стінці кишки при черевному тифі можуть бути поодинокими і множинними (3-4), їх розмір досягати 1 см. Перфорація кишки частіше виникає на 3-му тижні захворювання, яке характеризується певними змінами в ураженому лімфатичному апараті кишечника. Перфорації черевнотифозних виразок сприяють метеоризм, порушення хворими постільного режиму. Найчастіше перфорацію виразок спостерігають в термінальному відділі клубової кишки (на відстані 60 см від ілеоцекального кута), рідше - в товстій кишці (сліпа кишка і висхідний відділ ободової кишки). Дуже рідко перфорируют виразки в жовчному міхурі. В основному виникають первинні перфорації виразок кишечника, але описані випадки і повторних перфорацій в терміни від 3 до 10 діб після першої, у 40% хворих вони бувають множинними. Симптомів, патогномонічних для перфорації черевнотифозних виразок, не існує.

Клінічна картина таких ускладнень включає симптоми черевного тифу і перфорації полого органу з розвитком перитоніту. Однак симптоматика розвивається перитоніту згладжена в результаті вираженої інтоксикації, виснаження хворого і зниження реактивності організму. У важких випадках хворі скаржаться на сильний біль в животі, зазвичай у нижніх відділах. Виявляють симптоми подразнення очеревини. Під час аускультації живота відсутня перистальтика кишечника, спостерігають затримку стільця і ??відходження газів. Іноді в черевній порожнині визначають наявність вільного газу при рентгенологічному дослідженні черевної порожнини і зникнення печінкової тупості. Згодом розвиваються ознаки розлитого перитоніту: нудота, блювота, прогресуючий метеоризм, підвищення температури тіла, тахікардія, наростання симптомів подразнення очеревини, скупчення вільної рідини в черевній порожнині, збільшення рівня лейкоцитів. При перфорації на тлі вираженої інтоксикації і високої лихоманки все суб'єктивні ознаки виражені слабо, тому поява навіть незначного болю в животі на 3-4-му тижні захворювання має привернути увагу лікаря. Іноді єдиною ознакою перфорації є місцеве напруга м'язів черевної стінки в правій клубової області. При легкій формі черевного тифу перфорація виразки може бути першим клінічним проявом захворювання. Перитоніт може виникати і при наявності мікроперфорації (до 1 мм в діаметрі). У цих випадках болі взагалі немає, симптоми перитоніту наростають поступово.

Salmonella typhi може викликати перитоніт без пошкодження кишкової стінки, проникаючи в черевну порожнину гематогенним шляхом або в результаті некрозу мезентеріальних лімфатичних вузлів. Через те, що жовчний міхур є місцем розмноження і накопичення паличок черевного тифу, можливе виникнення жовчного перитоніту. У цих випадках збудники проникають в черевну порожнину або імплантаційним шляхом, або внаслідок перфорації жовчного міхура (особливо при жовчнокам'яній хворобі). При черевному тифі може бути залучений червоподібний відросток, що містить багато солітарних лімфоїдних фолікулів; це може супроводжуватися появою клінічних ознак гострого апендициту, настільки різко виражених, що хворий потрапляє на операційний стіл. Не виключена можливість і перфорації червоподібного відростка на 3-4-му тижні хвороби. У сумнівних випадках доцільно динамічне спостереження і повторні огляди. Якщо діагноз сумнівний, показані лапароцентез, лапароскопія. При діагностиці перфорації брюшнотифозной виразки необхідно оперативного втручання.

Кишкова кровотеча можливо в ті ж терміни, що і перфорація кишечника. Частота черевнотифозних кровотеч коливається від 0,5 до 5%. Для кишкової кровотечі на висоті інтоксикації характерно короткочасне різке зниження температури тіла, прояснення свідомості, зменшення головного болю і поліпшення самопочуття хворого; пізніше з'являються ознаки внутрішньої кровотечі: хворий блідне, риси обличчя загострюються, на обличчі виступає холодний піт, пульс частішає, АТ знижується, при масивній кровотечі може розвинутися колапс. Домішки крові у випорожненнях в разі легкого кровотечі з'являється через 8 - 12 годин після його початку, в разі профузного - через 1,5 - 2 години випорожнення представляють собою майже чисту кров. Клінічна картина кишкової кровотечі залежить від обсягу крововтрати і темпу кровотечі, тяжкості перебігу черевного тифу, вираженості інтоксикації, наявності супутніх інфекцій та ускладнень. Масивного кровотечі завжди передує наявність прихованої крові в випорожненнях через 3-4 години після початку кровотечі. До прямих ознак кровотечі з черевнотифозних виразок відносять Мелень або наявність червоної крові в випорожненнях при масивній кровотечі і бурхливій перистальтиці. Непрямими ознаками кровотечі слід вважати загальну слабкість, блідість шкіри і слизових оболонок, зниження артеріального тиску і температури тіла, тахікардію, колапс, зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів. У патогенезі кровотечі крім виразкового ураження термінального відділу клубової кишки на відстані до 60 см від ілеоцекального кута і сліпої кишки з порушенням цілісності судини у виразці, важливе значення має геморагічний діатез з порушеннями іантизсідальної систем крові при тяжкому перебігу черевного тифу.

Хірургічна тактика при черевному тифі. Оптимальним терміном проведення операцій вважають перші 4 години з моменту перфорації; їй повинна передувати короткочасна (до 1 - 1,5 годин) підготовка. Оптимальним доступом при перфорації черевнотифозних виразок є нижня серединна лапаротомія. Основна мета операції - усунення джерела перитоніту і санація черевної порожнини. Ревізію слід починати з ілеоцекального кута, ретельно оглядаючи термінальний відділ клубової кишки на відстані до 1 м, сліпу кишку і висхідний відділ ободової. Для усунення перфорації зашивають перфораційні отвір або резецируют уражену ділянку кишки. Резекцію ураженої клубової кишки слід виконувати на 40 см проксимальніше останньої виразки. Післяопераційна летальність при перфоративних черевнотифозних виразках кишечника становить 36%. Основною причиною смерті хворих після ушивання виразок є неспроможність швів, накладених в інфільтрованих тканинах.

Лікування кишкових кровотеч. Консервативну терапію проводять хворим з кровотечею легкого та середнього ступеня тяжкості. Хворим необхідний суворий постільний режим, на 12 годин з моменту початку кровотечі відмовитися від прийому їжі, потім перейти на щадну дієту. Гемостатична терапія відповідає стандартам лікування гастродуоденальних кровотеч.

Показання до операції: профузні кровотеча, відсутність ефекту від консервативної терапії. Джерелом кровотечі найчастіше є виразки в області ілеоцекального кута, термінального відділу клубової кишки. Для уникнення повторних кровотеч рекомендують виконувати резекцію термінального відділу клубової кишки на 40 см проксимальніше останньої виразки в поєднанні з резекцією сліпої і висхідної ободової кишки. Операцію можна закінчити накладенням илеотрансверзоанастомоза або кінцевий ілеостоми.

Абдомінальний туберкульоз. Хворі на туберкульоз органів черевної порожнини складають менше 2 - 3% пацієнтів з позалегеневий туберкульоз. Найбільш поширеною формою є туберкульоз брижових лімфатичних вузлів і лімфатичних вузлів заочеревинного простору, рідше спостерігають туберкульоз травного тракту і очеревини. Туберкульоз органів черевної порожнини пов'язаний переважно з лімфогенним поширенням інфекції з вузлівсередостіння, хребта, статевих органів. Для туберкульозу органів черевної порожнини характерно швидке залучення в запальний процес регіонарних лімфатичних вузлів і лімфатичних вузлів кореня брижі. Хронічний туберкульозний мезаденит розвивається на тлі хронічної туберкульозної інтоксикації і протікає хвилеподібно з загостреннями і ремісіями, при яких можлива клінічна картина «гострого живота», яка залежить від форми ураження і стадії специфічного процесу. Хворі скаржаться на біль в животі різного характеру та інтенсивності, нудоту, а іноді і блювоту, здуття живота, зниження апетиту, періодичне підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, дратівливість. Найчастіше біль локалізується біля пупка, хоча можлива і в інших місцях, навіть по всьому животу. Біль може мати різноманітний характер: від тупої і ниючий до нападоподібному по типу коліки. Під час ходьби, фізичного навантаження, при напруженні, а іноді після клізми вона посилюється, що пов'язано з наявністю спайок в черевній порожнині. Іноді розвивається клінічна картина часткової кишкової непрохідності. Через передню черевну стінку при туберкульозному мезадените іноді можна пальпувати горбисті щільні лімфовузли. Іноді під час аускультації визначають так званий симптом «рашпіля». Характерний мезентеріальний симптом Штернберга для хронічного туберкульозного мезаденита.

Гострий туберкульозний мезаденит характеризується раптовим початком з виникненням сильної схваткообразной болю по всьому животі або в правої клубової і околопупочной областях, яка триває від 2-3 годин до 2-3 діб. При цьому відзначається здуття живота, значне підвищення температури тіла, почастішання пульсу, гикавка, нудота, блювота, пронос або, навпаки, запор. При гнійному мезадените з'являються ознаки вираженої інтоксикації. При цьому різко зростає лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання, при пальпації живота виникає хворобливість. Визначається напруга м'язів у правій клубової і паховій областях. Симптоми подразнення очеревини виражені слабо. У разі прогресування мезаденита казеозний некроз може почати плавитися, некротичні зміни поширюються на капсулу лімфатичного вузла і навколишні тканини, гнійно-казеозна маса проривається в вільну черевну порожнину і розвивається перитоніт. Часто визначається симптом Мак-Тадей. При повороті хворого на лівий бік точка болю може переміститися справа наліво (симптом Клейна). На оглядовій рентгенограмі ОЧП можуть бути виявлені запалені збільшені лімфатичні вузли, найбільша кількість яких зазвичай зліва на рівні II і III поперекових хребців у напрямку до правої клубової області.

Діагностика. Запідозрити туберкульозний мезаденит дозволяють біль біля пупка, субфебрильна температура тіла, сезонність і періодичність загострень. Певне значення мають анамнестичні відомості про перенесений в минулому туберкульоз або контакті з хворими, позитивні туберкулінові проби, дані рентгенологічного дослідження грудної клітини. Певне значення мають дослідження вмісту шлунка і кишечника для виділення МБТ.

туберкульоз шлунка розвивається відносно рідко, проте при ньому можуть виникати важкі ускладнення, які потребують нагального оперативному втручанні. Поразка шлунка відбувається гематогенним шляхом або в результаті попадання в нього з мокротою МБТ. Виділяють чотири форми туберкульозу шлунка: виразкову, опухолевидную, фіброзно-склеротичних і змішану (виразково-опухолевидную). У ранніх стадіях захворювання хворих турбує тупий біль, відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, відрижка повітрям, нудота, погіршення апетиту. В подальшому може приєднатися клінічна картина пілоростеноза. Під час гастроскопії вдається виявити обмежену ділянку інфільтрації багряно-червоного кольору з дрібними білими горбками або виразку з подритимі, поїдені краями і нерівними контурами, дно яких покрито брудно-жовтим нальотом. Точний діагноз може бути встановлений тільки під час гастроскопії з біопсією.

Кровотеча виникає в результаті розпаду або виразки туберкульозної гранульоми з розривом кровоносної судини. В інших випадках деструкція туберкульозної гранульоми, розвиток гнійного запального процесу призводять до тромбування і АРОЗА судин, які її кровопостачають. Розрізняють первинні, вторинні і рецидивні шлункові кровотечі. При останніх організм не завжди може впоратися з втратою значно меншої кількості крові в порівнянні з первинною крововтратою. Кровотеча може бути прихованим. В цьому випадку його виявляють по позитивної реакції Грегерсена. Профузні кровотеча супроводжується загальними симптомами крововтрати, характерними ознаками якої є наростаюча загальна слабкість, запаморочення, блідість шкіри і слизових оболонок, тахікардія, серцебиття і зниження артеріального тиску. Нерідко при цьому спостерігають холодний піт, акроціаноз і ціаноз губ. Можуть розвинутися мелькання чорних і білих точок перед очима, відчуття дзвону у вухах, задишка і відчуття нестачі повітря. У хворих з туберкульозною інтоксикацією кровотеча призводить до розвитку важкого стану при значно меншій мірі крововтрати, ніж при інших захворюваннях.

Найхарактернішим симптомом шлункової кровотечі є блювота яскраво-червоною кров'ю, згустками темно-вишневого кольору або типу кавової гущі. Іншим характерною ознакою шлункової кровотечі є баріться стілець, який зазвичай буває через кілька годин після початку кровотечі. Якщо відбувається прискорене проходження крові по кишечнику, можливий кривавий стілець. Баріться стілець не є обов'язковою ознакою триваючого кровотечі, оскільки евакуація вмісту в результаті порушення моторики кишечника може затримуватися до декількох діб. Необхідно встановити факт кровотечі, виявити його локалізацію, причину і обсяг крововтрати. Якщо кровотеча виникає у хворих з встановленим раніше діагнозом туберкульозу, то розпізнавання його причини не утруднене. За допомогою гастрофіброскопії можна не тільки виявити джерело кровотечі, але і визначити її характер.

перфорація туберкульозної виразки шлунка характеризується тяжким клінічним перебігом, утрудненнями діагностики і високою летальністю. Попадання шлункового вмісту у вільну черевну порожнину призводить до розвитку розлитого перитоніту. Можлива мікроперфорація, яка клінічно може проявлятися як класичною картиною перфорації полого органу, так і прихованим перебігом; іноді вона виникає одночасно з кровотечею.

Нерідко спостерігають прикриті і двухмоментное перфорації, поєднання їх з такими ускладненнями, як пенетрація, кровотеча. При цьому клінічна картина перфорації туберкульозної виразки змінюється. У більшості випадків прикриті перфорацію неміцні, що і зумовлює двухмоментное характер перфорації, коли спочатку виникає обмежений перитоніт або абсцес в місці перфорації. Надалі гнійний процес поширюється в вільну черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту або внутрішнього свища після прориву в інший порожнистий орган. Кровотеча ускладнює діагностику і погіршує прогноз даного ускладнення. Профузні кровотеча частіше виникає одночасно з перфорацією, при цьому відійшли крові може бути як в просвіт шлунка, так і в черевну порожнину.

Характерним симптомом перфоративної туберкульозної виразки шлунка є наявність вільного газу в черевній порожнині, про що свідчить зникнення печінкової тупості, яке можна визначити під час перкусії по середній пахвовій лінії в положенні хворого на лівій боці.

Туберкульоз травного тракту найчастіше вражає термінальний відділ клубової і сліпу кишку і протікає в виразкової або опухолевидной формі. Спочатку утворюється пухлиноподібні інфільтрат з виразками з боку слизової оболонки і просовіднимі прозорими висипаннями на парієтальноїочеревині. Інфільтративний, а потім і запальний процес в прилеглих тканинах призводить до зменшення рухливості сліпої кишки. Розвиток рубцевого процесу викликає спаечную непрохідність і формування кишкових стриктур. Ознаками кишкової непрохідності є переймоподібний біль в животі, посилена перистальтика. Поступово подібні напади частішають, стають більш тривалими і призводять до розвитку гострої кишкової непрохідності. Такі хворі потребують невідкладної операції.

туберкульоз очеревини розвивається як вторинний процес, найчастіше при туберкульозі кишечника і лімфатичних вузлів. Розрізняють серозную (ексудативну), адгезивную, узловато-опухолевидную і казеозно-виразкову форму туберкульозу очеревини. У разі перфорації туберкульозної виразки розвивається обмежений або розлитий перитоніт: на очеревині з'являються туберкульозні гранульоми, що утворюють цілі комплекси або різні за розміром казеозние вогнища. Після стихання запальних змін можуть залишитися спайки, між якими зберігаються туберкульозні вогнища (слипчивого форма).

При туберкульозі очеревини хворі скаржаться на біль у животі, тупу або переймоподібний, диспепсичні явища (схильність до проносу), стомлюваність, схуднення, іноді - субфебрильна лихоманку. При ексудативної формі в очеревинної порожнини може бути вільна рідина, при цьому живіт збільшується в об'ємі, в пологих місцях перкуторно відзначають притуплення, межі якого змінюються в залежності від положення хворого. У ранніх стадіях слипчивого або узловато-опухолевидной форм клінічні симптоми не виражені, в пізніх стадіях захворювання при пальпації вдається визначити пухлиноподібнеосвіта в черевній порожнині. Ускладненням слипчивого перитоніту найчастіше є гостра спайкова непрохідність кишечника, нерідко потребує термінової операції. Під час лапаротомії туберкульозний перитоніт важко відрізнити від канцероматоза очеревини. Достовірний діагноз туберкульозу органів черевної порожнини встановлюють під час лапаротомії з гістологічним і бактеріологічним дослідженням матеріалу біопсії.

Показанням до невідкладного оперативного втручання при туберкульозі органів черевної порожнини є кровотеча або перфорація туберкульозних виразок шлунка і кишечника, гостра кишкова непрохідність, викликана спайковимпроцесом, і туберкульозний перитоніт. Обсяг оперативного втручання при абдомінальному туберкульозі, виконаного за невідкладними показниками, залежить від тяжкості стану хворого, характеру ускладнення, поширеності та вираженості специфічного процесу.

Лікування хворих з шлунковою кровотечею туберкульозної етіології починають зі стандартних консервативних заходів, незалежно від локалізації джерела і причини. Основними компонентами такого лікування є гемостатична, протишокова та замісна терапія, яка повинна бути адекватною за часом, обсягом і якістю, будучи одночасно і підготовкою до невідкладної операції в разі неефективності консервативної терапії. Остання дає можливість добитися стійкого гемостазу у більшості хворих. Широкі можливості для місцевої зупинки кровотечі дає використання ендоскопічних методів гемостазу.

Показаннями до екстреного оперативного втручання є: а) кровотеча, що не відповідає на консервативний гемостаз; б) зупинене кровотеча з ризиком його відновлення; в) рецидив кровотечі після його зупинки в умовах стаціонару; г) поєднання кровотечі з перфорацією.

Одномоментна втрата 500 мл крові з туберкульозної виразки шлунка при продовженні кровотечі є показанням до негайної операції при неефективності ендоскопічного гемостазу. Операцією вибору є резекція шлунка, що дозволяє радикально усунути як джерело кровотечі, так і туберкульозний вогнище. До паліативних оперативних втручань відносяться перев'язка артерій шлунка, перш за все лівої шлункової, прошивання судин навколо туберкульозної виразки або безпосередньо в ній.

Операцією вибору при перфоративного туберкульозної виразці шлунка вважають економну резекцію органу; при загальному важкому стані і розлитому перитоніті показано ушивання перфоративного отвори, дренування черевної порожнини. При туберкульозному стенозі вихідного відділу шлунка виконують резекцію органа або накладають гастроентероанастомоз.

Під час операції з приводу абдомінального туберкульозу, видаленню підлягають казеозно-некротичні тканини, вогнища запалення, гнійний вміст патологічних специфічних утворень. Гнійно-некротичні вогнища є джерелом тривалої туберкульозної інтоксикації і можуть призвести до прогресування захворювання з важкими ускладненнями. Під впливом специфічного лікування казеозние осередки можуть зменшитися, але в них можуть зберігатися живі МБТ, тому можливий рецидив туберкульозного процесу. При гострої кишкової непрохідності, викликаної туберкульозним ураженням тонкої кишки, усунути непрохідність можна шляхом резекції уражених ділянок кишки, при неможливості її виконання доцільно накласти обхідний міжкишкових анастомоз. Операцією вибору при туберкульозі тонкої кишки, ускладненому перфорацією, є резекція ураженої ділянки кишки. Лікування туберкульозного перитоніту включає ретельну санацію черевної порожнини, мікроскопічне дослідження лімфатичних вузлів, введення в черевну порожнину антибіотиків, її дренування. Подальше лікування, в тому числі після операції, проводять за участю фтизіатра.

 Лікування хірургічних ускладнень абдомінального псевдотуберкульозу.

Псевдотуберкульозу - бактеріальна інфекція з фекально-оральним механізмом передачі, збудником якої є Yersinia pseudotuberculosis, протікає в локалізованої і генералізованої форми і характеризується поліморфізмом клінічних проявів, провідними проявами ураження травного тракту, опорно-рухового апарату і шкіри. Основним джерелом інфекції є гризуни, фактором передачі - інфіковані продукти. Пік захворюваності припадає на зимово-весняний період.

Абдомінальна форма псевдотуберкульозу характеризується симптомами ураження травного тракту: нудотою, блювотою, проносом, болем у животі, збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів тонкої кишки (мезаденит, термінальний ілеїт) в епігастральній, околопупочной і найчастіше в правої клубової області. Біль в животі виникає у половини хворих, її нерідко виявляают лише під час пальпації. Мова обкладений білим нальотом, після видалення якого набуває малинове забарвлення. Поразка лімфатичних вузлів брижі зазвичай спостерігається в початковий період і в розпал захворювання. Відзначають підвищення температури тіла, озноб, загальну слабкість, головний біль, нудоту, біль у горлі, великих суглобах верхніх і нижніх кінцівок, м'язах тулуба. У розпал захворювання до цих симптомів приєднується мелкоточечная висип в області грудей, живота, внутрішніх поверхонь передпліч, стегон і пахових складок, яка височить над поверхнею шкіри; при натисканні пальцем висип блідне.

На 2 - 6-й день від моменту появи зазначених симптомів хворих починає турбувати біль у животі. Спочатку вона має переймоподібний, пульсуючий, дифузний характер, через 6 - 12 годин локалізується в правої клубової і околопупочной областях, при цьому зазвичай пальпируют хворобливу, буркітливий, роздуту сліпу кишку. У деяких хворих в правої клубової області пальпують збільшені, щільні хворобливі лімфатичні вузли брижі. У частини пацієнтів інтенсивність болю на 2 - 3 добу захворювання зменшується, однак через 1 - 3 дні вона знову посилюється. Біль у животі може супроводжуватися рідким стільцем (2 - 3 рази на добу) без домішок слизу і крові. Температура тіла хворого підвищується до 38-39оС, виникають озноб і загальна слабкість, при цьому інші симптоми інтоксикації і прояви псевдотуберкульозу виражені слабо. З анамнезу вдається встановити, що за 3 - 4 дні до госпіталізації у хворого виникала подібна біль в животі, яка поступово зникла. Запальний процес в уражених лімфатичних вузлах може придбати прогресуючий характер, аж до утворення гнійного мезаденита і некротичного розпаду вузла з клінікою «гострого живота»: напругою м'язів передньої черевної стінки, блювотою, хворобливістю при пальпації, появою симптому Щоткіна -Блюмберга, також можуть виникати спайки між лімфатичними вузлами, петлями кишечника, очеревиною; формується запальний інфільтрат черевної порожнини. Одним з важких ускладнень псевдотуберкульозу є перфорація клубової кишки, що може бути викликано руйнуванням її стінки специфічним виразковим процесом. Перфорація може статися в вільну черевну порожнину або в сусідні органи. Поразка червоподібного відростка при псевдотуберкульозу може статися в різні періоди основного захворювання. Абдомінальний псевдотуберкулез може початися безпосередньо з поразки червоподібного відростка і мати клінічні ознаки гострого апендициту (біль у правій клубової області, нудота, блювання, сухість у роті, позитивні симптоми Ровзінга, Ситковского, Щоткіна - Блюмберга, підвищений вміст лейкоцитів). Такі загальні симптоми псевдотуберкульозу, як слабкість, нездужання, головний біль, біль в суглобах верхніх і нижніх кінцівок, м'язах тулуба, гіперемія слизових оболонок, зіву, шкіри обличчя, шиї і грудей, виражені слабо, і лише на 2-6-е добу післяопераційного періоду спостерігають стрімкий розвиток клініки псевдотуберкульозу з підвищенням температури тіла до 38-39оС, ознобом, загальною слабкістю, головним, суглобової болем.

Найнадійнішим методом розпізнавання псевдотуберкульозу є лабораторна діагностика: виділення культури і виявлення специфічних антитіл в сироватці крові, бактеріологічне дослідження лімфатичних вузлів, вмісту абсцесів, некротизованих ділянок стінки кишки, червоподібного відростка, які видаляють під час оперативного втручання, виконаного за невідкладними показниками. Y. pseudotuberculosis можуть бути виділені з фекалій, крові, сечі, жовчі, мокротиння, слизу, віддаленого червоподібного відростка. ІІосеви, виконані в 1-й тиждень хвороби, дозволяють отримати підтвердження діагнозу. Антигени збудника в крові виявляють уже з 1-го дня захворювання.

При псевдотуберкульозу можливий розпад уражених лімфатичних вузлів з розвитком перитоніту; в ілеоцекальногообласті вони зливаються, утворюючи конгломерат, який нагадує пухлина. Під час операції видно, як гнійна крошкоподобная маса з капсули лімфатичного вузла виходить в черевну порожнину. При клінічній картині «гострого живота» і встановленого діагнозу псевдотуберкульозу доцільною є вичікувальна тактика: загальний нагляд хворого хірургом і інфекціоністом, дезінтоксикаційна та етіотропна не довше ніж 6-12 годин. При неефективності консервативної терапії виконують оперативне втручання. Під час операції виявляють спайковий процес між сліпою кишкою і великим сальником, сліпий кишкою, петлями тонкої кишки і парієтальної очеревиною, а також прозорий або мутний серозний ексудат. При відсутності деструктивних змін здійснюють щадне роз'єднання спайок і перитонизацию десерозірованние ділянок, ретельну санацію і дренування черевної порожнини. При інтраопераційної діагностики термінального ілеїт апендектомія при незмінному червоподібний відросток не проводять.

Операцією вибору при перфорації специфічної виразки термінального відділу клубової кишки є правобічна геміколектомія з накладенням илеотрансверзоанастомоза. При неможливості видалення ураженої кишки вшивають перфоративное отвір і накладають розвантажувальну ілеостому.

При гнійному мезадените розкривають і дренують порожнину абсцесу. До і після операції проводять етіотропну терапію антибіотиками фторхінолонового ряду (ципрофлоксацин, офлоксацин і т. П.), Регидратационную, десенсибілізуючу терапію (тавегіл, діазолін, супрастин, кетотифен).

кишковий ерсініоз - Гостра бактерійна інфекція з аліментарним механізмом передачі (водним і харчовим), переважним ураженням кишечника з тенденцією до генералізації і залученню різних органів і систем; збудником є ??Yersinia enterocolica. Основними клінічними формами ерсініоза є гастроентероколітична, аппендікулярная, септична і субклінічна. Найчастіше ерсініоз клінічно проявляється ентероколіт; аппендікулярная форма зазвичай розвивається на тлі гострого ентероколіту. Підвищується температура тіла, з'являються головний біль, озноб, слабкість, нудота, блювота, посилюється біль в животі. Одночасно можуть виникати кон'юнктивіт, іридоцикліт, поліморфні запалення на руках, бічних поверхнях грудної клітки і живота. Можливе ураження верхніх дихальних шляхів: гіперемія зіву, збільшення мигдалин, серозні виділення з носових ходів. При пальпації визначають болючість і напруження передньої черевної стінки в правій клубової області. У ряді випадків симптоми Ровзінга, Ситковского і Щоткіна - Блюмберга позитивні. Клінічна картина гострого мезентериального лімфаденіту розвивається через кілька днів після виникнення гострого ентероколіту або одночасно з ним, навіть при відсутності диспептичних розладів. Вона характеризується посиленням болю в правої клубової області з поширенням їх по правій половині живота або навколо пупка. Біль набуває постійний характер, температура тіла підвищується до 38-39оЗ, приєднуються нудота, блювота, рідкий стілець. Мезентеріальні лімфатичні вузли в області ілео-цекального кута збільшуються, утворюючи інфільтрат діаметром 10-15 см, зазвичай трактований як аппендикулярний. У крові спостерігають значний лейкоцитоз і підвищення ШОЕ. Лімфаденіт може бути флегмонозним, некротічeскім, ускладнюватися розривом абсцесу і виходом гнійного вмісту в черевну порожнину і розвитком розлитого перитоніту.

Клінічна картина термінального ілеїт і ілеотіфліта при ерсініозе розвивається поступово. Спочатку з'являються слабкість, нездужання, підвищується температура тіла, через кілька днів - біль в животі. Хворі скаржаться на нудоту, іноді блювоту, частий рідкий стілець, болі в м'язах і суглобах. Під час операції виявляють гострий термінальний ілеїт різного ступеня вираженості (від катаральних змін стінки клубової кишки до її некрозу); іноді патологічний процес поширюється на сліпу кишку. Макроскопічно складно відрізнити абдомінальні форми ерсініоза, псевдотуберкульозу і туберкульозу. Методи діагностики кишкового ерсініоза аналогічні таким при псевдотуберкульозу за винятком алергічних проб. Показанням до оперативного втручання є наявність симптомів "гострого живота», найчастіше - гострого апендициту. При гострої кишкової непрохідності з стенозірованіем термінального відділу клубової кишки і задовільному стані хворого операцію завершують накладанням илеотрансверзоанастомоза; при важкому стані формують двоствольну ілеостому.

Опісторхоз (хвороба Виноградова) - гельмінтоз, для якого характерне ураження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози. У клінічному перебігу опісторхозу розрізняють дві фази: гостру і хронічну. Найчастіше ускладнення розвиваються при хронічному опісторхозу, в основі яких - грубі морфологічні зміни в печінці, жовчних протоках, підшлунковій залозі, шлунку, дванадцятипалої кишці. Наслідком цього є розвиток хронічного гепатиту, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічного панкреатиту. Можливо склерозування жовчних проток, великого дуоденальногососочка, в результаті чого може виникати жовтяниця. Через 2-4 тижні після зараження з'являються головний біль, нездужання, слабкість, біль у м'язах і суглобах, іноді субиктеричность склер, рідше -виражена жовтяниця, нудота, блювота, пронос. Температура тіла підвищується до 39-40оС, тривалість періоду лихоманки - від 2 днів до 2 місяців. У окремих хворих на шкірі з'являється папульозно-еритематозні висипання. У всіх хворих збільшується печінка, у деяких - селезінка і лімфатичні вузли, жовчний міхур часто збільшений і напружений. Діагностика опісторхозу грунтується на виявленні яєць гельмінтів в калі і вмісті дванадцятипалої кишки, характер клінічної картини, даних епідеміологічного анамнезу. При хронічному опісторхозу можуть бути використані серологічні реакції: иммунодиффузии, непрямої гемаглютинації, імуноферментний аналіз.

Опісторхоз печінки і жовчних проток може спричинити небезпечні для життя ускладнення: гострий опісторхозной холецистохолангит, жовчний перитоніт, гнійний холангіт і холангіогенном абсцеси печінки. Основними факторами патогенезу цих ускладнень є бактеріальне обсіменіння жовчі, гострий обтураційний холестаз, виражена периферична холангіоектазія, склероз і атонія жовчного міхура. Велику роль у розвитку ускладнень грають токсичний, алергічний і нейрогенний чинники.

У клініці гострого опісторхозной холецістохолангіта розрізняють дві фази. Перша відповідає виникненню холестазуі жовчної гіпертензії. Для неї характерні раптовий початок, частіше після порушення дієти. Сильний біль в правому підребер'ї або в епігастрії супроводжується нудотою, блювотою, відрижкою, здуттям живота, збільшенням печінки і жовчного міхура, явищами інтоксикації аж до печінково-ниркової недостатності. Якщо розвиток цих змін не зупинено, настає друга фаза, для якої характерна клініка гострого холангіту. Біль в області печінки стає постійною, приєднуються озноб, лихоманка, лейкоцитоз, жовтяниця, напруга м'язів передньої черевної стінки в проекції жовчного міхура, сухість у роті, тахікардія. При пальпації визначається щільна хвороблива печінку з мелкобугристой поверхнею і гострим краєм. Жовчний міхур досягає великих розмірів, при пальпації стає напруженим, болючим, з гладкою поверхнею. Жовтяниця обумовлена ??не тільки холестазом і опісторхозной холангитом, але і розвитком вторинного гепатиту. У крові визначається лейкоцитоз із зсувом формули вліво, зникнення еозинофілів і моноцитів. Клінічну картину описторхоза підтверджують вияленіе в випорожненнях і жовчі яєць гельмінта.

Жовчний перитоніт при описторхозе виникає в результаті пропотівання жовчі через розтягнуту, стоншену стінку застійного жовчного міхура і стінки численних холангіоектазій, розташованих під капсулою печінки.

Клінічна картина має стертий характер і нагадує таку при перитоніті з млявим перебігом, іноді пропотной перитоніт може розвиватися гостро. Перфорація зазвичай настає на тлі тривалого перебігу опісторхозной холецестохолангіта і, особливо, в разі розвитку гнійного холангіту. Під час огляду звертає на себе увагу важкий загальний стан хворого, тахікардія, висока температура тіла, озноб, сухість губ і язика, жовтушність білкових оболонок і шкіри, здуття живота, збільшення розмірів жовчного міхура і печінки. З'являється вільна рідина в черевній порожнині, наростає лейкоцитоз, виникають симптоми перитоніту, жовтушність може зменшуватися. У черевній порожнині під час операції виявляють значну кількість чорної жовчі з пластівцями фібрину. Під час огляду печінки можна виявити перфорацію подкапсулярного жовчної протоки, звідки виділяється жовч.

Клінічна картина опісторхозной гнійного холангіту з холангіогенном абсцесами печінки характеризуються появою гострого болю в правому підребер'ї, що посилюється під час глибокого вдиху, ознобом, підвищенням температури тіла, наростанням жовтяниці, збільшенням печінки і жовчного міхура. Під впливом консервативного лікування може наступити тимчасове благополуччя, протягом якого зменшується жовтяниця, знижується температура тіла, поліпшується самопочуття. При солітарних абсцесах, розташованих в глибині тканини печінки, больовий синдром менш виражений або навіть відсутній. Абсцеси печінки формуються в результаті гнійного розплавлення стінок жовчних проток і тромбозу гілок портальної системи. При перфорації абсцесів можливий розвиток перитоніту і заочеревинної флегмони.

Тяжким перебігом характеризується поєднання описторхоза і жовчнокам'яної хвороби, так як вони обтяжують один одного. Провідними симптомами є біль у животі розлитого характеру, збільшення жовчного міхура, здуття живота, швидко наростаюча інтоксикація, підвищення температури тіла. При тривалому описторхозе можуть розвинутися рак печінки, ускладнення з боку підшлункової залози (панкреатит, рак).

При ускладненому описторхозе з метою діагностики та лікування застосовують ендоскопічну черезшкірну чрезпеченочную пункцію жовчного міхура. Лапароскопічна холецістостомія може бути накладена при непрохідності загальної жовчної протоки і в разі протипоказань до радикальної операції.

Показанням до холецкстектоміі при опісторхозной холецистохолангите є деструкція жовчного міхура (флегмонозний, гангренозний, перфоративного холецистит), перфорація субкапсулярних холангіоектазій, а також поєднання описторхоза і жовчнокам'яної хвороби. Після холецистектомії дренируют загальний жовчний протік при гнійному холангіті, абсцесах печінки, холедохолитиазе, гострому панкреатиті; при порушеннях прохідності БДС і термінального відділу холедоха можливо подвійне дренування протоки.

Лікувальні заходи при описторхозе включають дегельмінтизацію, в гострій фазі важливе значення має десенсибилизирующая і антибактеріальна терапія. Оцінку ефективності лікування ускладнених форм опісторхозу проводять при тривалих (до 6 місяців) контрольних дослідженнях на наявність яєць гельмінтів, при їх виявленні через 6 місяців проводять другий цикл лікування.

аскаридоз - один з найпоширеніших гельмінтозів людини; збудником його є Ascaris Lumbricoides. Він протікає в ранній фазі з алергічними явищами, в пізньої - з шлунково-кишковими розладами.

Клінічний перебіг залежить від фази розвитку гельмінтів. У ранній фазі, коли в кишечник потрапляють личинки аскарид, симптоми захворювання не

виражені. Іноді з'являються нездужання, сухий кашель з виділенням мокроти, в тому числі з домішкою крові. Температура тіла зазвичай субфебрильна, рідше - 38оЗ, і вище, у деяких хворих нормальна. В окремих випадках в легенях визначають сухі і вологі хрипи, вкорочення перкуторного звуку, іноді виникає сухий або ексудативний плеврит. Зрідка збільшуються розміри печінки і селезінки, на шкірі часто з'являється висип по типу кропив'янки.

Пізня фаза аскаридозу пов'язана з наявністю в кишечнику статевозрілих форм гельмінтів. Зазвичай вона протікає в стертій формі, але можливий розвиток важких ускладнень. Хворі скаржаться на підвищену стомлюваність, зниження апетиту, нудоту, блювоту, біль в животі, іноді схваткообразного характеру. У одних хворих може бути пронос, у інших - запор або їх комбінація. По клінічній картині аскаридоз в цій фазі може нагадувати одну з ГКІ, можливо і їх поєднання. Хворих турбують головний біль, запаморочення, підвищена стомлюваність, зниження артеріального тиску, в деяких випадках розвивається астматичний бронхіт. Нерідко спостерігають гіпо- або нормохромнаяанемія, непостійну еозинофілію. У патогенезі кишкової фази важливу роль відіграє механічне пошкодження слизової оболонки тонкої кишки паразитами. Дорослі особини можуть навіть пробийте стінку кишки, а в разі масивної інвазії викликати кишкову непрохідність.

Методи діагностики. Для ранньої фази аскрідоза характерний лейкоцитоз, еозинофілія (до 30-40%). Її виявляють і в пізній фазі захворювання, але вона помірна і рідко перевищує 10-12%. Іноді зберігається лейкоцитоз, можлива анемія. У міграційній фазі личинки можуть бути виявлені в мокроті. У кишкової фазі в випорожненнях виявляють яйця аскарид, які потрапляють туди через 2-3 місяці після зараження. Рентгенографія є інформативною у міграційній фазі аскаридозу. Зіставлення рентгенограм, зроблених з інтервалом в декілька днів, дає можливість вловлювати «міграцію» інфільтрату, що в поєднанні з еозинофілією є свідченням наявності аскаридозу. У кишкової фазі рентгеноскопія травного тракту з контрастною речовиною (барієм) іноді дає можливість виявити аскариди в просвіті тонкої кишки у вигляді характерного стрічкоподібним просвітлення з чіткими контурами і загостреними кінцями.

Серед різних хірургічних ускладнень аскаридозу одне з перших місць займає кишкова непрохідність: її частота коливається від 0,7 до 6%; основним механізмом її виникнення є первинний спазм кишки і обтурація просвіту аскаридами. Клінічна симптоматика має і типові риси: дані анамнезу (відходження глистів), своєрідний больовий синдром (біль виникає раптово вночі, інтенсивна, в області пупка і правої клубової області). На висоті гострої кишкової непрохідності, викликаної аскаридозом, хворі буквально звиваються від болю, часто змінюють положення тіла, лягають на живіт. Іншим частим ознакою є нудота і багаторазова блювота, яка не приносить полегшення і виникає на тлі вираженої болю в животі. При контрастної рентгенографії черевної порожнини з рідкої барієвої суспензією можна виявити стрічкоподібні просвітлення в місцях розташування аскарид в кишечнику. Спазм кишки сприяє їх затримці на шляху міграції; на грунті спазму і обтурації можуть виникати інвагінація, заворот і странгуляція кишечника.

Пальпація пухлиноподібного освіти в животі аскарідозних генезу болюча і нерідко провокує виникнення сильного болю, що може служити диференціальною ознакою. Переймоподібний біль є постійним і найхарактернішим симптомом інвагінації кишечника при аскрідозе. Вона триває 3-5 хвилин, потім зникає, через 10-15 хвилин знову з'являється. Зникнення схваткообразной болю в животі і поява замість неї постійної свідчить про розвиток некрозу в інвагінат, наявність крові у випорожненнях є одним з патогномонічних симптомів інвагінаціонний кишкової непрохідності. Раннім і досить достовірним симптомом є наявність пальпируемого колбасовідное освіти в різних відділах черевної порожнини, частим ознакою вважають позитивний симптом Валя. Заворот кишечника при аскаридозі є найбільш важким видом непрохідності. Найчастіше він виникає в тонкій кишці, але може статися і в інших відділах кишечника. Біль при завороту спочатку має переймоподібний характер, потім стає постійною; інтенсивність болю, яка викликає шоковий стан, швидке наростання інтоксикації, наявність паразитів в блювоті і випорожненнях, характерна рентгенологічна картина глистной інвазії, анамнестичні дані про наявність аскаридоза можуть допомогти хірургу встановити етіологію завороту кишок.

Аскариди можуть пробийте як кишкову стінку, уражену будь-яким супутнім патологічним процесом (виразки, пухлини, запалення, дизентерія, туберкульоз, непрохідність кишечника і ін.), Так і неизмененную. У місці скупчення аскарид нерідко виникає її груба деформація. Найчастіше перфорує тонка кишка, рідше інші відділи травного тракту, внаслідок чого розвиваються перитоніт, формуються абсцеси, кишкові свищі. Клініка перитоніту не відрізняється від такої при післяопераційному перитоніті на ґрунті інфекції і розходження швів. Одним з ускладнень аскаридозу, який потребує невідкладної операції, може виявитися паразитарний дивертикулит Меккеля, причиною якого є обструкція його аскаридами, внаслідок чого розвивається запалення і некроз стінки дивертикула. Більш рідкісним ускладненням є проникнення аскарид в незарощення сечової проток з подальшим розвитком в ньому запального процесу аж до утворення пупкового абсцесу. Аскаридоз може бути одним з етіологічних факторів апендициту.

Поразка на аскаридоз печінки і жовчних шляхів спостерігають рідко. Міграція аскарид в жовчні шляхи, особливо в протоки підшлункової залози, є одним з найнебезпечніших ускладнень, приводячи до механічної жовтяниці, холециститу, холангіту, абсцесів печінки. Після амебіазу аскаридоз є другою за частотою причиною виникнення абсцесів печінки. Аскарідозних абсцеси печінки розвиваються гостро, відрізняються тяжкістю клінічного перебігу. Спочатку невеликі абсцеси зливаються з сусідніми і утворюють великі гнійні порожнини, які можуть пробийте з попаданням гною в черевну або плевральну порожнини, поддіафрагмальное простір. На відміну від абсцесів іншої етіології вони частіше локалізуються поверхово. Нерідко при аскаридозі жовчовивідних шляхів розвивається механічна жовтяниця. Наявність паразитів в жовчних шляхах може не супроводжуватися жовтяницею при неповній обтурації. Основним рентгенологічним ознакою аскаридоза жовчних шляхів є стрічкоподібні дефекти наповнення і розширення жовчних шляхів. Клінічні прояви аскаридозу підшлункової залози залежать в першу чергу від патоморфологічних змін в залозі. У разі міграції паразитів в протоки підшлункової залози підвищується вміст амілази в крові і сечі.

Хірургічна тактика при ускладнених формах аскаридозу. При своєчасній діагностиці паразитарної обтураційній непрохідності ефективним є консервативне лікування із застосуванням спазмолітиків, антипаразитарних засобів, клізм. При відсутності вираженого ефекту від консервативної терапії протягом 1,5 - 2 годин показано екстрене оперативне втручання, методом вибору є ентеротомію з видаленням з просвіту кишки гельмінтів. При масивної інвазії, значного розтягування стінки ураженої кишки і порушення її кровопостачання доцільно виконати резекцію ураженої ділянки з клубком аскарид. Лікування інвагінації, завороту на грунті аскаридозу - оперативне. При некрозі стінки кишки або неможливості виконати дезінвагінація виконують резекцію инвагината в межах здорової кишкової стінки. При порушенні життєздатності кишки, яка утворює заворот, або наявності перфорації в ній необхідно, не розправляючи заворот, резецировать уражену ділянку. В післяопераційному періоді всі хворі потребують дегельмінтизації після стихання запального процесу в черевній порожнині.

При аскаридозі жовчовивідних шляхів проводять ревізію, супрадуоденальную холедохотомію з видаленням паразитів і подальшим дренуванням загальної жовчної протоки Т-образним дренажем. При аскаридозі гепатобіліарної системи холецистектомію потрібно робити незалежно від патоморфологічних змін в жовчному міхурі, оскільки в ньому завжди містяться мікробна флора, яйця аскарид, паразитарний детрит. Лікування аскаридозу підшлункової залози - хірургічне (видалення гельмінтів з панкреатичного протока).

Відходження аскарид під час лікування або відразу після закінчення курсу дегельмінтизації не є показником його ефективності, оскільки загинути могли не всі гельмінти. Через 2-3 тижні слід провести Гельмінтологічні дослідження (3-4 рази). Відсутність яєць у випорожненнях в ці терміни свідчить про ефективність лікування.

8. Приклади ситуаційних завдань.



Попередня   175   176   177   178   179   180   181   182   183   184   185   186   187   188   189   190   Наступна

ЗАВДАННЯ №2 | Джерела навчальної інформації | Актуальність теми. | Конкретні цілі. | Список основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття. | Кінцевий рівень підготовки. | Завдання № 3 | Актуальність теми | Конкретні цілі. | Список основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття. |

загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати