загрузка...
загрузка...
На головну

Холедохолітіаз, ускладнений механічною жовтяницею.

  1. Аеродинамічний розрахунок повітроводів систем механічної вентиляції
  2. Додаткові методи дослідження при експертизі механічної травми
  3. Жорсткість механічної характеристики
  4. Закон збереження імпульсу механічної системи.
  5. Закон збереження механічної енергії
  6. Маршрутний технологічний процес механічної обробки заготовки
  7. Методи визначення трудомісткості і станкоемкості механічної обробки деталей

Причини холедохолитиаза:

а) основою каменеутворення є порушення рівноваги між стабілізаторами жовчі (жовчні кислоти і лецитин) і кількістю розчинених у ній речовин (карбонат кальцію, білірубін і холестерин) на тлі порушеного її відтоку;

б) в більшості випадків зрощення мігрує в загальний жовчний протік з жовчного міхура через розширений міхуровопротока;

в) утворення конкрементів у загальній жовчній протоці відбувається при наявності хронічного запалення і перешкоди відтоку жовчі в 12-п.кішку (холангіт, «вентильні» конкременти, стеноз сосочка або протоки);

г) «забуті» в холедохе конкременти під час операцій з приводу жовчнокам'яної хвороби (резидуальний холедохолітіаз).

Механізм розвитку жовтяниці при холедохолітіаз:

а) зрощення великого розміру не може пройти в дванадцятипалу кишку і закриває загальний жовчний протік або мігрує по ньому, періодично порушуючи евакуацію жовчі ( «вентильний» зрощення);

б) конкременти, навіть невеликого розміру, на час обтурують термінальний відділ загальної жовчної протоки, але на тлі терапії можуть самостійно виходити в 12-п. кишку, і жовтяниця зникає.

Патологічна анатомія:

а) при холедохолитиазе загальний жовчний протік розширюється проксимальніше блоку (досягаючи ширини більше 3 см), хоча наявність конкрементів не можна виключити і в протоці нормальної ширини. При механічній жовтяниці обов'язково розширюються внутрішньопечінкові жовчні ходи, збільшується печінка;

б) в слизовій оболонці розширених жовчних проток відбуваються зміни - від незначних до тяжких запальних;

в) утворюються в загальному жовчному протоці конкременти зазвичай безструктурні, частіше представлені скупчення замазкообразних мас і дрібних зерен, що містять білірубіната кальцію;

г) жовч при механічної жовтяниці має зеленуватий відтінок, підвищену в'язкість, містить домішки фібринозно-гнійних пластівців.

Клінічні ознаки холедохолитиаза:

а) скарги на: - біль схваткообразного характеру в правому підребер'ї;

- Жовтяницю після больового нападу (з появою жовтяниці біль зменшується або зникає зовсім);

- Збільшення печінки;

- Лихоманку, підвищення температури тіла (при холангіті);

- Блювоту, не що полегшення.

б) історія захворювання: - напади аналогічної болю;

- Ремиттирующая жовтяниця;

- Перенесена раніше холецистектомія.

в) дані об'єктивного обстеження:

- Жовтушність шкіри та склер (при огляді);

- В гострий період - болючість при пальпації у верхніх відділах живота, більше справа;

- При наявності жовчного міхура можливе утворення запального інфільтрату;

- Тимпаніт над петлями тонкої і товстої кишки;

 Інструментальна діагностика холедохолитиаза:

- Ультрасонографія і ендоскопічна ультрасонографія (діаметр позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток, наявність в них конкрементів);

- КТ і МРТ;

- ЕРХПГ, при необхідності - з папиллосфинктеротомия і літоекстракція;

- Чрезкожная черезпеченочная холангиография (локалізація перешкоди і декомпресія жовчних ходів).

Диференціальна діагностика холедохолитиаза:

а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток:

- Рубцева стриктура загальної жовчної протоки;

- Пухлина позапечінкових проток;

б) із захворюваннями великого сосочка дванадцятипалої кишки:

- Пухлина;

- Папіліт;

- Стеноз;

в) із захворюваннями підшлункової залози:

- Хронічний обструктивний панкреатит;

- Пухлина підшлункової залози;

г) із запальними захворюваннями жовчних проток: - холангіт.

Лікування холедохолітіазу:

а) ендоскопічна папиллосфинктеротомия (ЕПСТ) з літоекстракція за допомогою кошики Дорма. При відновленні відтоку жовчі і наявності жовчного міхура - лапароскопічна або відкрита холецистектомія через 2 тижні. При виявленні рубцевої стриктури загальної жовчної протоки ЕПСТ доповнюють ендобілліарним стентуванням.

б) відкрита (лапаротомного) холедохолітотомія завершується зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки або накладенням біліодігестівногоанастомозу; при наявності жовчного міхура операцію починають з холецистектомії;

в) у соматично важких хворих, а також при тяжкій механічній жовтяниці виконують двоетапне хірургічне лікування. Спочатку - чрезкожное чрезпеченочное дренування жовчних проток. Після стабілізації стану хворого і усунення жовтяниці видаляють конкремент жовчної протоки одним з вищевказаних способів.

Пухлини позапечінкових жовчних проток (Клацкіна) -доброякісні або злоякісні утворення жовчних проток, одним з клінічних проявів яких є механічна жовтяниця. актуальність:

а) пухлини жовчних проток розвиваються вкрай рідко (рак - в 0,1-0,3% випадків);

б) в половині випадків пухлина вражає загальний жовчний протік;

в) пухлина проток виявляється жовтяницею, неухильно прогресує;

г) ріст пухлини повільний, але в процес швидко втягуються печінкова артерія, воротная вена, підшлункова залоза, дванадцятипала кишка.

Причини і механізм розвитку обтураційнійжовтяниці:

а) чинниками, які сприяють розвитку пухлинного процесу, є хронічні запальні захворювання (холангіт, папіліт) і холедохолітіаз;

б) жовтяниця пухлинного генезу не супроводжується больовими відчуттями, розвивається поступово.

Патологічна анатомія:

а) доброякісні пухлини (аденоми, фіброми, ліпоми, міоми, міксоми)

б) злоякісні пухлини (аденокарциноми, частіше з інфільтративним типом росту). Виділяють дві форми росту пухлини - поліпоподібні, швидко обтурують проток, і скірозний, яка нагадує запальну стриктуру, однак без характерної для останньої інфільтрації тканин.

Патогномонічних клінічних ознак пухлин панкреатобілліарной системи немає.

а) скарги: - на наростаючу інтенсивність жовтяниці, що виникла без нападу болю;

- Свербіж шкіри;

- Зниження маси тіла;

- Слабкість, порушення апетиту.

б) об'єктивні ознаки захворювання: - жовтушність шкіри і слизових оболонок, сліди расчесов;

- Пальпаторно: живіт м'який, безболісний, іноді відзначають незначну болючість в правому підребер'ї, обумовлене напругою капсули печінки в разі порушення відтоку жовчі;

- При локалізації пухлини в дистальному відділі загальної жовчної протоки - позитивний симптом Курвуазьє (пальпується збільшений безболісний жовчний міхур) у 50% хворих;

- Ознаки холангіту, прихованої коагулопатии.

Діагностика пухлини загального жовчної протоки:

- УЗД органів черевної порожнини;

- ЕРХПГ;

- Черезшкірна черезпеченочная гепатохоледохографія.

- КТ або МРТ черевної порожнини з контрастуванням.

Диференціальна діагностика:

а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток: рубцевої стриктури загальної жовчної протоки, холедохолитиазом;

б) із захворюваннями великого сосочка дванадцятипалої кишки: пухлиною, стенозирующим папіллітом; стриктурой;

в) із захворюваннями підшлункової залози: хронічний обструктивний панкреатит, пухлиною підшлункової залози;

г) із запальними захворюваннями проток: гострим і хронічним холангітом.

Лікування пухлинних захворювань позапечінкових проток з синдромом механічної жовтяниці:

а) радикальні операції - резекція жовчних проток з відновленням пасажу жовчі в худу кишку;

б) симптоматичні операції - зовнішнє або внутрішнє дренування жовчних ходів, ендоскопічне ендобілліарное стентування, черезшкірна черезпеченочная холангіостомія.



Попередня   135   136   137   138   139   140   141   142   143   144   145   146   147   148   149   150   Наступна

Кінцевий рівень підготовки. | Метаболічні порушення. | Класифікація перитоніту. | Клініка і діагностика гнійно-запальних захворювань органів черевної порожнини і очеревини. | Сучасні методи комплексного лікування розлитих форм перитоніту. | Сучасна схема АБТ при перитоніті | Синдром кишкового свища | Актуальність теми. | Список основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття. | Пухлина головки підшлункової залози. |

загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати