загрузка...
загрузка...
На головну

Сучасні методи комплексного лікування розлитих форм перитоніту.

  1. A) ви питаєте про захоплення та інтереси свого нового друга;
  2. I. 2.4. Принципи та методи дослідження сучасної психології
  3. I. Методи перехоплення.
  4. I. Суб'єктивні методи дослідження ендокринної системи.
  5. I. Суб'єктивні методи дослідження кровотворної системи.
  6. I. Суб'єктивні методи дослідження органів жовчовиділення і підшлункової залози.
  7. I. Суб'єктивні методи дослідження органів сечовиділення.

Лікування перитоніту проводять в палаті ІТ або в реанімаційному відділенні з участю хірурга. Враховується стадія захворювання, характер збудника, поширеність запального процесу, ступінь порушення метаболізму і функції життєво важливих органів. Розлитої перитоніт необхідно сприймати як велику ранову поверхню.

Оперативне лікування не показано: а) при первинному перитоніті, порівняно швидкому поліпшенні стану і відмежування запального процесу; б) при пельвіоперитоніт, викликаним гінекологічними захворюваннями; в) у вкрай важких хворих, стан яких не поліпшується, незважаючи на інтенсивні терапію. При вторинному перитоніті показання до оперативного усунення вогнища інфекції є абсолютними, якщо дозволяє стан хворого. Операція повинна бути виконана в можливо ранній термін. При поширеному перитоніті перед операцією потрібно протягом 2-4 годин провести інтенсивну терапію, спрямовану на зменшення больового синдрому, волемических, білкових і електролітних порушень. На початку інтенсивної терапії доцільно ввести катетер в магістральну вену (для інфузії, взяття крові, вимірювання ЦВД) і катетер в сечовий міхур (для вимірювання погодинного діурезу), а в шлунок - назогастральний зонд для аспірації вмісту та декомпресії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Для цього внутрішньовенно вводять сольові і колоїдні кровозамінники. ІІрі гіпокаліємії

вводять 1-3% розчин калію хлориду, кількість якого залежить від концентрації калію в крові. Для корекції ацидозу рекомендують застосовувати 2-4,5% розчин натрію гідрокарбонату в кількості 300-400 мл. Обсяг інфузійної терапії залежить від стадії захворювання. У ранніх стадіях перитоніту, коли гемодинамічнірозлади виражені незначно, загальний обсяг інфузії до операції складає 20-35 мл / кг, або 1,5-2,0 л протягом 2-4 годин. При запущених станах, виражених порушеннях гемодинаміки і водного обміну (втрата рідини більше 10% маси), обсяг інфузії збільшують до 35-50 мл / кг, або 4 л протягом 3-4 годин.

У ранніх стадіях захворювання досить одноразового промивання шлунка за допомогою зонда. У запущених випадках зонд знаходиться в шлунку постійно, протягом усього передопераційного періоду. Здійснити повну корекцію порушень гомеостазу до операції практично неможливо. Досить домогтися стабілізації АТ і ЦВД, збільшення діурезу. Доцільно внутрішньовенне введення антибіотика цефалоспоринового ряду III - IV покоління.

Операції з приводу перитоніту проводять під загальним знеболенням. Оперативне втручання при розлитому перитоніті не може бути стандартним внаслідок великої кількості факторів, які викликають його розвиток.

мета операції : А) видалення ексудату і інфікованого вмісту; б) усунення або відмежування джерела інфекції; в) декомпресія шлунково-кишкового тракту; г) адекватне дренування черевної порожнини.

Найзручнішим оперативним доступом є середньо-серединна лапаротомія. Вона створює найкращі умови для ревізії черевної порожнини і дає можливість розширити доступ в залежності від локалізації джерела перитоніту. При його розташуванні в верхньому поверсі черевної порожнини (перфорація виразки, гострий холецистит, панкреатит і т.п.) показана верхнесреднего-серединна лапаротомія, а в нижньому поверсі (гострий апендицит, патологія сліпий і сигмовидної кишок, придатків матки) - нижня серединна лапаротомія. При ураженні поперечної ободової і тонкої кишки, а також при перитоніті, джерело якого не з'ясовано, рекомендують проведення середньо-серединної лапаротомії, яку продовжують вгору або вниз в залежності від операційних даних. Якщо розлитої гнійний перитоніт виявлено

під час операції з приводу деструктивного апендициту або холециститу, виконаних з відповідних косих розрізів, то доцільно видалити запалений орган, дренувати і зашити рану. Після цього виконати серединну лапаротомію для можливо більш повного видалення ексудату, декомпресії кишечника, повноцінного промивання черевної порожнини і адекватного дренування. Для декомпресії кишечника в токсичною і термінальної стадіях перитоніту застосовують трансназальное або трансанально интубацию перфорованим

зондом. Велика кількість отворів на зонді створює умови для евакуації кишкового вмісту. Зондовая корекція ентеральної середовища, яка включає декомпресію, кишковий лаваж, ентеросорбція і раннє ентеральне харчування, сприяє ранньому відновленню функціональної активності шлунково-кишкового тракту, знижує проникність кишкового бар'єра для мікрофлори і токсинів.

Промивання черевної порожнини під час операції дає можливість механічним способом видалити мікроорганізми, які містяться в ексудаті і на поверхні запаленої очеревини, токсичні речовини (лізосомальніферменти, продукти розпаду клітин і т.п.), слиз, гній, фібрин, сторонні предмети, які випали з перфорованих органів. Після промивання черевної порожнини можливі такі варіанти її закриття: а) ушивання наглухо без дренажів або з введенням декількох мікроіррігатор діаметром 2-3 мм для місцевої санації в ранньому післяопераційному періоді. Мікроіррнгатори використовують для введення антибіотиків фракційно (2-3 рази на добу) або постійно крапельним способом до 500-1000 мл розчину на добу; б) дренування черевної порожнини одним-двома трубчастими дренажами діаметром 8-10 мм для відтоку ексудату, крові. Цей спосіб дренування можна поєднувати з фракційним промиванням черевної порожнини.

Тривалу післяопераційну санацію черевної порожнини, проводять трьома способами: а) закрите промивання - в черевну порожнину в кінці операції вводять

4-5 трубчастих дренажів (1-2 - для введення рідини і 3 - 4 - для її відтоку) і на період 4-6 днів налагоджують постійне промивання після зашивання рани лапаротомного наглухо; б) напіввідкрите - рану передньої черевної стінки наглухо НЕ зашивають, а лише зближують її краю; частина промивної рідини може проходити через рану в пов'язку; в) відкрите - відтік рідини з черевної порожнини відбувається через лапаротомную рану. Добре себе зарекомендували багатоканальні пластикові дренажі. Через один канал дренажу черевну порожнину промивають антисептиками, через інший - активно аспирируют перитонеальний ексудат. При важкому і вкрай важкому розлитому гнійномуперитоніті використовують метод програмованого повторного промивання (лаважу) і ревізії черевної порожнини. Термін «перітонеостомія» найточніше розкриває сутність методу: створення оперативним шляхом зовнішнього свища черевної порожнини. Метод перітонеостомія - серйозна травматична агресія, тому показання до нього повинні бути абсолютно аргументованими: а) термінальна фаза поширеного перитоніту з

явищами СПОН; б) будь-яка фаза перитоніту з масивним калових забрудненням черевної порожнини; в) поширений перитоніт з клінічними і інтраопераціоннимі ознаками анаеробної інфекції; г) евентерацію при гнійномуперитоніті або її високий ризик (нагноєння післяопераційної рани по типу неклостридиальной флегмони).

В основу методу покладена ретельна санація черевної порожнини великою кількістю рідини. На лапаротомную рану накладають шви, які зближують її краю, виключаючи можливість відтоку вмісту. Надалі під наркозом щодня або через день черевну порожнину знову розкривають, проводять ретельну ревізію, поділяють всі пухкі спайки між петлями кишок, ретельно промивають всі відділи черевної порожнини. Петлі кишечника укладають після промивання в

вигляді гармошки (горизонтальної батареї) для того, щоб створити сприятливі умови для пасажу кишкового вмісту і знизити ймовірність механічної кишкової непрохідності та формування абсцесів. Рану знову зашивають лише провізорними швами без введення дренажів в черевну порожнину. Цю процедуру повторюють 5-7 разів, поки хворий не вийде з критичного стану, черевна порожнина не стане чистою, вільною від гнійного ексудату. Лише після цього лапаротомную рану закривають наглухо. Перітонеостомія дозволяє запобігти розвитку абсцесів і ранньої механічної кишкової непрохідності, зменшити небезпеку нагноєння рани і евентерацію. У токсичною і термінальної стадіях розлитого перитоніту при вирішенні питання про планові етапних санацій розглядають свідчення до закритого або відкритого методам.

Використання відкритого методу виправдано лише при неможливості закриття черевної порожнини будь-яким іншим способом (при розплавленні або флегмони передньої черевної стінки, підвищеному внутрибрюшном тиску, кишкових свищах, які неможливо усунути). Відкритий метод не позбавлений певних недоліків: не забезпечує захист внутрішніх органів від висихання, травми, яка призводить до великої частоті розвитку кишкових свищів, складнощів при остаточне закриття лапаростоми. Встановлено, що протягом 24 годин після промивання черевної порожнини при перитоніті відбувається повна репродукція мікробних тіл. Цей факт є основою рекомендацій конгресу Міжнародного товариства хірургів (1993) щодо встановлення терміну виконання релапаротомії - 24 години. При такому підході вдається знизити летальність до 20%.

Антибактеріальна терапія (АБТ) перитоніту передбачає місцеве (через іррігатори, дренажі), внутрішньовенне, внутрішньоартеріальне, внутрішньом'язове, внутріпортальное і ендолімфатичне введення антибіотиків або антисептиків.

Призначення того чи іншого антибактеріального засобу або їх комбінацій залежить від індивідуальних характеристик збудників захворювання. Етіотропне лікування потрібно призначати з урахуванням полимикробной етіології запального процесу в черевній порожнині і в залежності від характеру збудника (анаеробна, аеробна, змішана флора) з обов'язковим визначенням їх чутливості до антибактеріальних препаратів. На ранніх етапах лікування розлитого перитоніту

до отримання результатів мікробіологічного дослідження призначають антибактеріальні препарати широкого спектра дії. Обов'язковою є контроль чутливості збудника захворювання до антибактеріальних і антисептичну препаратів кожні 3 доби з подальшою корекцією АБТ.

Тривалість АБТ у хворих з розлитим перитонітом повинна бути не менше

10 діб в поєднанні з призначенням препаратів, активних у відношенні патогенних анаеробних бактерій і грибів (див. Таблицю).



Попередня   129   130   131   132   133   134   135   136   137   138   139   140   141   142   143   144   Наступна

Конкретні цілі. | Список основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття. | Кінцевий рівень підготовки. | Приклади тестових завдань | Актуальність теми. | Список основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття. | Кінцевий рівень підготовки. | Метаболічні порушення. | Класифікація перитоніту. | Синдром кишкового свища |

загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати